Definición:
Hernia de pared abdominal (HPA) se define como un defecto en la continuidad de las estructuras fasciales y/o músculo-aponeuróticas de la pared abdominal que permiten la salida o protrusión de estructuras que normalmente no pasan a través de ellas.
Su localización topográfica o anatómica en orden de frecuencia es: inguinal, umbilical, en sitios de cicatrices quirúrgicas (incisional), femoral, epigástrica, así como otras menos comunes como la paramedia, lumbar, subcostal, Spiegel y del piso pélvico.
Estadística:
La ocurrencia de por vida de la hernia inguinal (víscera o protuberancias de tejido adiposo a través del canal inguinal o femoral) es 27–43% en hombres y 3–6% en mujeres.
Las hernias inguinales son casi siempre sintomáticas; y la única cura es la cirugía. Una minoría de pacientes es asintomática pero incluso un enfoque de vigilancia y espera en este grupo da como resultado una cirugía en aproximadamente el 70% en 5 años.
En todo el mundo, la reparación de hernia inguinal es una de las cirugías más comunes, realizada en más de 20 millones personas anualmente. El tratamiento quirúrgico es exitoso en la mayoría de los casos, pero las recurrencias requieren reoperaciones en el 10-15% y la discapacidad a largo plazo debido al dolor crónico (dolor que dura más de 3 meses) ocurre en el 10-12% de los pacientes. Aproximadamente el 1 a 3% de los pacientes tienen dolor crónico severo. Esto tiene un tremendo efecto negativo global en los costos de salud y atención médica.
El Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS) reporta en los últimos 8 años (2000 al 2007) alrededor de 282,105 mil egresos hospitalarios en la Secretaria de Salud y Organismos Públicos Descentralizados por causa de cirugías de hernias de pared abdominal.
Más del 10% de la población en México presenta algún tipo de hernia de la pared abdominal. De éstas, el 58.5% son inguinales, 24.3% umbilicales, 10.2% incisionales y el resto (7%), de otros tipos de hernias.
La aparición de hernias incisionales ocurre entre el 10 al 13% de las laparotomías y entre un 3 a 8% de las laparoscopias.
En cuanto a género, la hernia inguinal predomina en hombres con relación de 2-3:1, la umbilical y la incisional predominan en mujeres con relación de 2:1 y la hernia femoral tiene predisposición a aparecer en mujeres con relación de 3:1. La aparición de las hernias es más frecuente durante la vida productiva de los individuos, siendo los rangos de edad de los 30 a 59 años quienes presentan entre el 40 al 51% de todas las hernias.
La incarceración es la principal complicación de las hernias con una frecuencia que varía entre el 7 al 30% (promedio de 9.7%) y de estas se estrangulan un 10% aproximadamente, lo que correspondería a una frecuencia del 0.97% con rangos entre el 0.034% al 3% dependiendo de la edad del grupo estudiado.
La recidiva de hernias inguinales en México es del 11 al 20% usando técnicas con tensión en las líneas de sutura y del 0.5 al 5% con técnicas sin tensión abiertas o laparoscópicas, En cuanto a hernias incisionales su recurrencia es del 40 al 55% con técnicas tensionantes y entre el 3 al 10% con plastias sin tensión abiertas o laparoscópicas.
La mortalidad ha disminuido en los últimos 30 años decreciendo de 1.5 en mujeres y 1.2 en hombres por 100 mil habitantes en 1979 a un 1.0 y 0.7 respectivamente en el 2006 con una media nacional de mortalidad por hernias de pared abdominal de 1.0 por 100 mil habitantes.
Etiología:
La génesis de las HPA es multifactorial y bajo esta premisa debemos tomar en cuenta todos los aspectos que influyen en la aparición y desarrollo de esta entidad.
Anteriormente se consideraba que las hernias eran simplemente un orificio corporal patológico que requería ser “ocluido”. En la actualidad sabemos que la hernia de pared es la manifestación local de una enfermedad sistémica y debe de tratarse en forma integral.
Actualmente la etiología herniaria comprende conceptos de biología molecular relacionados con el metabolismo de la colágena conocidos como herniosis, y toda una gama de factores que intervienen en este proceso, los cuales entre otros, involucran factores hereditarios, nutricionales, de edad, hábitos como tabaquismo y sedentarismo (estilo de vida). Los trastornos congénitos juegan un papel relevante en los infantes.
Las técnicas incorrectas en el cierre de pared abdominal o la inadecuada reparación de las HPA incrementan la posibilidad de desarrollar hernias incisionales o recidivantes respectivamente. Los mismos avances tecnológicos en cirugía, como es el caso de la cirugía laparoscópica, han dado origen a una nueva entidad herniaria, como es el caso de la hernias a través de los orificios de los puertos de trabajo laparoscópico.
Es así como una patología al parecer de comprensión y tratamiento sencillo, se ha convertido en el centro de controversia en los foros nacionales e internacionales.
Factores de riesgo para hernia inguinal primaria
La incidencia acumulada en toda la vida para adultos es de 27 a 42.5% , para hombres y 3–5.8% para mujeres.
EVIDENCIA ALTA
• Herencia (familiares de primer grado elevan la incidencia especialmente en las mujeres)
• Género (aproximadamente 8-10 veces más común en los hombres).
• Edad (prevalencia máxima a los 5 años indirecta y 70–80 años, principalmente directa) .
• Metabolismo del colágeno (un colágeno disminuido tipo I/III ).
• Historial de prostatectomía (especialmente radical abierto).
• Obesidad (inversamente correlacionado con la incidencia de IH)
EVIDENCIA MODERADA
• Tipo de hernia primaria (los subtipos indirectos y directos están asociados bilateralmente)
• Aumento de los niveles sistémicos de metaloproteinasa de matriz (proteinas)
• Trastornos raros del tejido conectivo (por ejemplo, síndrome de Ehlers -Danlos)
EVIDENCIA BAJA
• Raza (significativamente menos común en adultos negros).
• Estreñimiento crónico.
• Uso del tabaco (inversamente correlacionado con la incidencia de IH)
• Factores socio-ocupacionales. (Trabajo cargando objetos pesados)
Diagnostico
La historia y el examen clínico suelen ser todo lo que se requiere para confirmar el diagnóstico de una hernia de la ingle clínicamente evidente. Se pueden requerir imágenes si existe una vaga inflamación de la ingle y incertidumbre en el diagnóstico, una localización deficiente de la hinchazón, la hinchazón intermitente que no está presente en el momento del examen físico y otras quejas de la ingle sin hinchazón.
Una hernia aparente con características clínicas claras, como un bulto de la ingle reducible con incomodidad local, generalmente no requiere más investigación. Sin embargo, cuando los pacientes presentan quejas de la ingle y hernia no es claramente el diagnóstico, surge la pregunta sobre qué modalidad de imagen usar. La ecografía o ultrasonido ahora está ampliamente disponible, pero rara vez la resonancia magnética (MRI), la tomografía computarizada (CT) y la herniografía también pueden desempeñar un papel.
El estándar de oro para el diagnóstico de hernia es el examen clínico (EC). Aunque por si solo, puede pasar desapercibidas hernias, especialmente aquellas que son pequeñas (por ejemplo, hernias femorales en mujeres y hombres obesos) y múltiples hernias donde solo algunas de las hernias son evidentes con el examen físico. En estos casos las diferentes modalidades de estudios de imagen como ultrasonido, tomografía y resonancia magnética, juegan su papel.
Resumen:
La exploración física diagnostica más del 95% de las hernias de pared abdominal. La Tomografía, Resonancia Magnética y el Ultrasonido además de diagnosticar, proveen información preoperatoria útil de la pared abdominal en hernias gigantes, complejas y con pérdida de dominio. La electromiografía y medición de potenciales evocados nos da idea de la integridad de la inervación muscular y de los plexos torácico y lumbar para definir nuestra conducta quirúrgica.
Clasificación:
Las hernias de la pared abdominal se clasifican en dos grandes grupos; Hernias inguinales, que se subclasifican en directas, indirectas y femorales y hernias ventrales primarias e incisionales, donde se agrupa al resto de hernias de la pared abdominal.
En un próximo capitulo, hablare de las diferentes técnicas de reparación para hernias y su papel en nuestra población.
Bibliografía:
1) International guidelines for groin hernia management The HerniaSurge Group Hernia (2018) 22:1–165
2)Consensos y Guías de Práctica Clínica para Hernias de la Pared Abdominal Asociación Mexicana de Hernia Actualización Febrero de 2021