¿Cómo se puede diagnosticar la pancreatitis aguda (PA)?
La clasificación de Atlanta revisada de 2012, proporciona una nueva definición diagnóstica de PA, según la cual se deben cumplir dos de los siguientes criterios:
- Aparición aguda de dolor epigástrico intenso y persistente, a menudo irradiado a la espalda, aliviado por la flexión. Agravado por la ingesta de alimentos y presente en el 100% de los casos.
- Actividad de la lipasa sérica al menos tres veces mayor que el límite superior del valor predictivo positivo normal al 90%. Se normaliza rápidamente en 72 h. No hay razón para análisis de amilasemia.
- Hallazgos característicos de AP en la TAC con contraste IV que no es necesario realizar de forma sistemática e inmediata si se cumplen los dos primeros criterios.
En el 50% de los casos el paciente presenta vómitos alimentarios y en el 30% de los casos íleo reactivo. Los signos clínicos de insuficiencia orgánica pueden encontrarse entre los siguientes: estado de shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada, sepsis grave, signos neurológicos y trastornos metabólicos mayores.
¿Bajo qué circunstancias se puede sospechar la causa de PA por cálculos biliares?
Es importante ser informado sobre la historia de la patología litiásica interrogando al paciente sobre posibles episodios pasados de cólico biliar, PA, colecistitis aguda o existencia conocida de litiasis vesicular. Es necesario descartar otras etiologías de PA buscando consumo crónico de alcohol, dislipidemia familiar o patología endocrina con hipercalcemia.
En una persona mayor de 50 años, es necesario considerar sistemáticamente la posible existencia de un tumor pancreático.
¿Qué tipo de pruebas biológicas se deben realizar?
Las pruebas biológicas incluyen un estudio hepático integral que incluye transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma-glutamiltransferasas (GGT) y bilirrubina total y conjugada.
Por ejemplo, un nivel de alanina aminotransferasa (ALT) tres veces más alto dentro de las primeras 48 horas sugiere fuertemente la causa de cálculos biliares (valor predictivo positivo: 85%). Mientras que la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar común se observa en el 42% de los pacientes con un nivel elevado de enzimas hepáticas.
Para descartar otras posibles etiologías también es necesario realizar una determinación de alcoholemia, calcio sérico corregido y proceder a la determinación de triglicéridos y colesterol. La evaluación restante incluye hemograma completo (CBC) para determinar la puntuación del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y buscar fallas orgánicas asociadas.
¿Qué estudios de imagen se debe realizar y en qué momento?
Inmediatamente se realiza una ecografía abdominal para confirmar la causa de la PA por cálculos biliares y buscar argumentos que apoyen la hipótesis de cálculos en el conducto biliar común (coledocolitiasis). Si bien la sensibilidad de la ecografía abdominal para la detección de cálculos biliares es del 90%, es menos probable que demuestre la existencia de coledocolitiasis (entre el 50 y el 80%). Si el colédoco mide 9 mm o más, la coledocolitiasis está presente en el 100% de los casos; en el 40% de los casos, sin embargo, la región pancreática permanece oculta.
La tomografía computarizada abdominal y pélvica se realiza de inmediato solo cuando hay dudas sobre el diagnóstico o signos de gravedad. No es necesario durante cada brote de AP. Los resultados normales no excluyen el diagnóstico, más bien debe ordenarse alrededor del quinto día del inicio de los síntomas como una forma de buscar complicaciones. Este estudio facilita la búsqueda de necrosis pancreática y peripancreática, colecciones intraparenquimatosas y extraparenquimatosas, ascitis, cálculos en la vesícula biliar o vías biliares dilatadas y complicaciones como trastornos vasculares o del tracto digestivo. Sin embargo, sigue siendo menos eficaz (sensibilidad: 60 a 87%) que la ecografía en la detección de cálculos biliares.
En cuanto a la ecografía endoscópica y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), hoy en día no tienen interés en el diagnóstico de PA y se reservan para el diagnóstico de coledocolitiasis. Mientras que la ecografía endoscópica y la CPRM muestran la misma especificidad (94 %) en el diagnóstico de cálculos de colédoco, la primera destaca mejor los cálculos biliares pequeños (< 6 mm) con una sensibilidad del 90 % frente al 82 % para la CPRM, y permite realizar una esfinterotomía endoscópica al mismo tiempo.
Si bien la CPRM no es invasiva [8] y es adecuada para la búsqueda de anomalías anatómicas (páncreas divisium, páncreas anular) y para evaluar la integridad de los conductos pancreáticos, su sensibilidad varía según el tamaño del cálculo biliar, es del 100 % para cálculos biliares > 1 cm pero solo el 71% para cálculos biliares ≤ 5 mm [8].
¿Qué puntajes de gravedad deben usarse?
En el pasado, se usaban numerosas puntuaciones para evaluar la gravedad de la PA: puntuaciones clínicas (evaluación de salud crónica y fisiología aguda — APACHE II — y la puntuación del índice para la gravedad de la pancreatitis aguda — BISAP), puntuaciones biológicas (proteína C reactiva > 150 mg/dL) y puntuaciones radiográficas (puntuación de Balthazar). Sin embargo, desde la revisión de la clasificación de Atlanta, el único puntaje utilizado para evaluar la gravedad de la PA es el SIRS, que debe calcularse al ingreso o dentro de las 48 horas (Tabla 1).
- PA Menor/Leve/Benigna: sin insuficiencia orgánica, local o sistémica.
- PA moderadamente grave: insuficiencia orgánica transitoria que se resuelve a las 48 h y/o complicaciones locales o sistémicas sin falla orgánica persistente.
- PA severa: falla persistente después de 48h de uno o más órganos.
¿Cuál es el abordaje terapéutico inicial?
En la PA menor o benigna, el paciente es hospitalizado. En casos de PA grave o con comorbilidades importantes, se recomienda hospitalizar al paciente en una unidad de cuidados continuos o intensivos. El manejo de la AP debe ser multidisciplinario, asociando equipos de gastroenterología, cirugía digestiva, cuidados intensivos y radiología.
Expansión de volumen
Es importante mantener un estado de hidratación satisfactorio. La mejor expansión de volumen la proporciona la solución de lactato de sodio de Ringer, con dosis de 5-10 ml/kg/h. Los objetivos planteados son FC < 120 lpm, presión arterial media entre 65 y 85 mmHg, diuresis > 0,5 ml/kg/h y hematocrito entre 35 y 44%.
La expansión de volumen bien realizada reduce el riesgo de SIRS persistente en un 84 %.
Tratamiento antibiótico profiláctico
La administración sistemática de antibióticos no logra reducir las tasas de infección sistémica, infección pancreática y mortalidad. La terapia con antibióticos no debe iniciarse antes de la prueba bacteriológica y no debe basarse en el síndrome inflamatorio biológico presente en la mayoría de los pacientes con PA.
Alimentación
En casos de PA leve o menor, el objetivo es iniciar la alimentación temprana para acortar el período de ayuno. La abolición del flujo digestivo favorece el sobrecrecimiento bacteriano, aumenta el estrés oxidativo y reduce la troficidad de la barrera mucosa, induciendo así la translocación bacteriana.
- Las únicas indicaciones para la sonda nasogástrica son el íleo reactivo y la gastroparesia.
- La alimentación oral dentro de las primeras 48 horas debe estar precedida por la disminución de los niveles de dolor y la mejora del síndrome inflamatorio biológico.
- Idealmente, la realimentación oral se iniciará después de la colecistectomía en ausencia de cálculos biliares en el conducto biliar común.
- La monitorización de la disminución de la lipasemia no sirve para nada y no debe llevarse a cabo.
- La alimentación enteral es superior a la alimentación parenteral, que aumenta el riesgo de infección del catéter central y debe limitarse a los casos en los que la nutrición enteral no se tolera o es imposible, por ejemplo, en caso de íleo reactivo persistente.
Eckerwall et al. han demostrado que las estancias hospitalarias son más breves en pacientes con PA moderada que reciben realimentación oral temprana (4 frente a 6 días, p < 0,05).
¿Cuándo se debe sospechar un cálculo del conducto biliar común?
Los elementos que sugieren cálculos en el colédoco incluyen: edad > 55 años, antecedentes de ictericia, deterioro de las pruebas de función hepática con colestasis ictérica, dilatación del colédoco (> 6 mm) detectada por ultrasonografía y cálculos en el colédoco visibles en la ultrasonografía (visibles) en 20 a 80% de los casos según la anatomía del paciente y la experiencia del ecografista). Cuanto mayor sea el número de elementos asociados, mayor será el riesgo de cálculos en el colédoco.
¿Cuáles son las indicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)?
La CPRE ya no tiene indicación diagnóstica de coledocolitiasis porque:
- Su sensibilidad es menor (89%) comparado con ultrasonido y resonancia.
- Un 6,6% de riesgo de PA está asociado con el procedimiento. De hecho, la CPRE precoz no mejora el pronóstico de la PA biliar pero sí disminuye el riesgo de eventos biliares y de reingresos a medio plazo.
- La CPRE se reserva para el tratamiento de la colangitis asociada a la PA biliar, y debe realizarse de forma inmediata (< 24 h), sea cual sea el grado de gravedad de la PA.
- También está indicado antes de la realimentación oral en caso de coledocolitiasis persistente, si no se ha optado por la opción quirúrgica de desobstrucción del colédoco.
