PUNTOS CLAVE
- Desde la primera apendicectomía quirúrgica en el siglo XVIII, el tratamiento de la apendicitis ha cambiado.
- El uso de sistemas de puntuación ha ayudado a refinar el diagnóstico de apendicitis aguda.
- Las técnicas de imágenes médicas, como el ultrasonido, las tomografías computarizadas y la resonancia magnética, han ayudado en el diagnóstico de apendicitis aguda.
- Se está investigando el manejo conservador y puede resultar aceptable en la mayoría de los casos de apendicitis aguda.
- Se está investigando el microbioma del apéndice y se puede demostrar que tiene un papel en el desarrollo de la apendicitis aguda; el tratamiento en el futuro puede centrarse en modificar el microbioma.
INTRODUCCIÓN
El apéndice es un órgano vestigial de dudosa utilidad; su función y fisiología normal siguen sin estar claras. El apéndice destaca en medicina porque la apendicitis (el estado inflamatorio de este órgano) es la indicación más frecuente de cirugía urgente en todo el mundo1; es la emergencia quirúrgica no obstétrica más común durante el embarazo2,3 y es la emergencia quirúrgica más común en la niñez.4 Un órgano pequeño ubicado en la base del ciego, el apéndice tiene una posición única en la historia, es una rareza médica , e incluso es el tema de un querido libro para niños.
EPIDEMIOLOGÍA
Las investigaciones sobre la distribución de esta patología dentro de la población han producido resultados similares a nivel mundial. Estas evaluaciones están limitadas por su naturaleza retrospectiva y porque hay pocas o ninguna evaluación prospectiva controlada.
El riesgo de por vida ha se ha estimado que varía de 8,6% a 12% en hombres y de 6,7% a 23,1% en mujeres. Al analizar por edad, la mayor frecuencia de apendicitis se observa en el rango de edad de 10 a 19 años. Sin embargo, Andreu-Ballester y col., en un gran estudio realizado en España, encontraron que la mayor incidencia se encontraba en el grupo de edad de 1 a 4 años.
La variación estacional también se ha observado en múltiples estudios; la incidencia de apendicitis aguda es más prevalente en los meses de verano. Los casos de apendicitis perforada han disminuido con el tiempo, aunque no se explicó la causa. No es sorprendente que los casos de apendicitis perforada tengan una estancia hospitalaria que fue mucho más tiempo y un costo que era casi el doble de los casos de apendicitis no perforada.
FISIOPATOLOGIA DE LA APENDICITIS
Se cree que la apendicitis comienza con la obstrucción del flujo de salida de la luz. Los fecalitos (una masa dura de heces también conocida como apendicolitos cuando se originan en el apéndice) a menudo se han citado como una causa de apendicitis y la enseñanza común es buscar un fecalito en la radiografía abdominal; sin embargo, no hay evidencia contundente. Otras causas propuestas incluyen la hiperplasia linfoide precedida por una enfermedad viral o una enteritis bacteriana. La mayoría de los casos ocurren sin una causa conocida y rara vez tienen importancia clínica. Una excepción son los pacientes de mediana edad a ancianos con apendicitis, porque un tumor obstructivo no es una causa infrecuente de obstrucción en este grupo.
Durante esta obstrucción, la función mucosa y secretora del apéndice inflamado continúa, y sin una luz permeable, esto provoca un aumento de la presión intraluminal, lo que lleva a la distensión de la pared intestinal. Esto se transmite como dolor visceral y se manifiesta como el síntoma más temprano: dolor medioabdominal mal localizado. Este punto en el tiempo se considera apendicitis aguda temprana.
Con la obstrucción luminal en curso y la estasis de los contenidos intraluminales, se produce un sobrecrecimiento de bacterias entéricas al mismo tiempo. La culminación de estos eventos conduce al inicio de la respuesta inflamatoria aguda sistémica, da como resultado una inflamación transmural aguda de la pared apendicular y el peritoneo parietal suprayacente. La irritación del peritoneo, causa dolor localizado en la parte inferior derecha del abdomen y el punto correspondiente de sensibilidad a la palpación.
La respuesta inflamatoria sistémica da lugar a la fiebre, la leucocitosis y la anorexia que se observan en esta etapa, lo que se considera como apendicitis aguda tardía.
El examen macroscópico del apéndice revela un apéndice purulento o supurativo, causado por la respuesta de los neutrófilos a la infección. Sin irrigación arterial, la pared apendicular se vuelve isquémica, gangrenosa, hasta que se produce la perforación de la pared libre. Esta presentación tardía se considera apendicitis complicada y generalmente ocurre de 2 a 3 días después del inicio de los síntomas.
La perforación de la pared apendicular puede progresar hacia la formación de un absceso o un derrame intraperitoneal macroscópico con peritonitis. Este último resulta en la inflamación de todo el peritoneo causando el dolor abdominal difuso severo de la peritonitis. Sin tratamiento, esto finalmente conduce a la transmigración de bacterias entéricas al torrente sanguíneo, shock séptico, colapso circulatorio y muerte.
Más comúnmente, la perforación conduce a la formación de abscesos con dolor persistente en el cuadrante inferior derecho y signos y síntomas continuos de inflamación sistémica.
DIAGNÓSTICO
Historia Natural
La presentación de la apendicitis aguda generalmente sigue una secuencia típica de eventos: el inicio repentino o gradual de un vago dolor periumbilical o epigástrico seguido de anorexia, náuseas y vómitos. A menudo, existe un antecedente de dificultad intestinal, ya sea en forma de diarrea o estreñimiento.
A veces, el dolor inicial se puede sentir en todo el abdomen. Náuseas y anorexia (con o sin emesis) son los siguientes síntomas a seguir, consecuencia de la distensión de la pared intestinal. Muchos clínicos consideran la falta de apetito como el síntoma más consistente, tanto que su ausencia debería dar lugar a diagnósticos alternativos; sin embargo, esta afirmación no está respaldada por evidencia.
Alrededor de 24 horas después del inicio de los síntomas, el dolor a menudo se desplaza y se localiza en el cuadrante inferior derecho con dolor a la palpación que lo acompaña. Debido a que varía la posición anatómica del apéndice, también varía la localización y el carácter del dolor. Tres posiciones anatómicas bien descritas incluyen el apéndice ascendente, el apéndice ilíaco y el apéndice pélvico. Cuando se localiza en la posición retrocecal, los síntomas de localización a menudo son leves o incluso están ausentes.
Los apéndices pélvicos pueden provocar dolor suprapúbico y síntomas urinarios, o síntomas de defecación dolorosa cuando están cerca del recto. Los pacientes a menudo describen la exacerbación del dolor en el viaje en automóvil al hospital, especialmente al pasar por baches.
La fiebre y la anorexia siguen a medida que la infección progresa de un proceso inflamatorio localizado a uno sistémico. La enfermedad puede progresar a perforación y peritonitis dentro de los 2 a 3 días posteriores al inicio de los síntomas. Si ocurre una perforación en un área del abdomen que está contenida dentro de otras asas de intestino, mesenterio o epiplón, la infección permanece localizada en el cuadrante inferior derecho, causando dolor continuo en el cuadrante inferior derecho sin signos ni síntomas de peritonitis. y ocasionalmente se palpa una masa.
Examen Fisico
La fiebre es un hallazgo constante, pero puede estar ausente al inicio temprano de los síntomas. La taquicardia puede presentarse debido a la respuesta al dolor abdominal; sin embargo, la taquicardia persistente a pesar del control del dolor junto con la hipotensión puede ser causada por la respuesta inflamatoria sistémica o la sepsis. El examen abdominal revela sensibilidad, más a menudo en el cuadrante inferior derecho cerca de la fosa ilíaca; esto se conoce como punto de McBurney en honor a Charles McBurney, quien inicialmente describió este hallazgo clínico. El punto exacto de máxima sensibilidad varía y se ve afectado por la posición del apéndice en relación con las estructuras circundantes. La hipersensibilidad de rebote, provocada por una percusión suave o una liberación rápida de la presión del abdomen, indica irritación inflamatoria del peritoneo parietal. Una técnica útil en los niños consiste en hacerlos saltar o toser (signo de Dunphy) o sacudir la cama. La defensa involuntaria también puede estar presente con irritación peritoneal y signo de Rovsing, dolor abdominal en el lado derecho provocado por la palpación abdominal en el lado izquierdo. Cuando el apéndice se encuentra cerca del psoas o de los músculos obturadores internos, la inducción de la contracción de estos músculos mediante la flexión de la cadera o la rotación externa, respectivamente, provoca un dolor intenso (el llamado signo del psoas). De manera similar, en las mujeres, la sensibilidad al movimiento cervical durante el examen pélvico ocurre cuando el cuello uterino y otros órganos pélvicos se ponen en contacto con un apéndice inflamado. El examen rectal puede provocar dolor cuando se palpa un apéndice pélvico inflamado en la proximidad del recto.
Laboratorio
Clásicamente incluyen un panel metabólico básico o completo, un hemograma completo y un análisis de orina. Los parámetros de coagulación deben obtenerse si el paciente tiene antecedentes de discrasia hemorrágica o si actualmente recibe medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes. Estos estudios pueden ayudar a determinar si el paciente tiene alteraciones electrolíticas, está deshidratado o tiene leucocitosis, elementos que pueden ayudar a descartar una apendicitis aguda u otra patología. El análisis de orina también puede ayudar a determinar si las quejas y los hallazgos en el examen clínico son de origen urológico. Las mujeres también deben hacerse una prueba de embarazo.
Marcadores
Sería ideal y facilitaría el diagnóstico de apendicitis aguda si el apéndice tuviera un marcador bioquímico único que sería altamente diagnóstico de apendicitis aguda si fuera positivo. Desafortunadamente, este no es el caso. Múltiples estudios han analizado varios marcadores de forma independiente y conjunta para ayudar en el diagnóstico de apendicitis aguda. Aunque el recuento de glóbulos blancos sigue siendo el marcador de laboratorio más común, se han investigado otros marcadores, como la proteína C reactiva, la bilirrubina, el factor estimulante de colonias de granulocitos, el fibrinógeno, la interleucina, la procalcitonina, la prueba APPY1 y la calprotectina.
Las recientes Directrices de Jerusalén para el Diagnóstico y Tratamiento de la Apendicitis Aguda de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia no hacen ninguna recomendación para el uso de ninguno de estos marcadores.
Estudios de imagen
Como parte del estudio del dolor abdominal agudo, clásicamente se ha realizado una serie obstructiva del abdomen. ( radiografías de abdomen de pie y decúbito). Aunque rara vez fue útil, la presencia de un fecalito en el cuadrante inferior derecho, y allí sospechado en el apéndice, apoyó el diagnóstico de trabajo de apendicitis aguda. Probablemente sea más útil para descartar otras causas de dolor abdominal, como aire libre en el caso de una víscera perforada o una obstrucción del intestino delgado.
Otras tecnologías de imágenes médicas también son útiles en la evaluación del abdomen agudo. Las modalidades más utilizadas son la ultrasonografía , la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Cada uno de estos tiene ventajas y desventajas, como sensibilidad, especificidad, costos y exposición a la radiación ionizante. Aunque el ultrasonido es económico y no tiene exposición a la radiación, depende del operador y solo tiene una especificidad del 83% y una sensibilidad del 78%. Normalmente se sugiere para pacientes pediátricos o mujeres embarazadas.
Las tomografías computarizadas tienen una especificidad del 90% y una sensibilidad del 94%, pero son más costosas y exponen al paciente a radiación ionizante no despreciable. Sin embargo es el método recomendado.
La precisión diagnóstica de la RM es comparable a la de la TC y mejor que la de la ecografía. La RM tiene una sensibilidad del 97 % y una especificidad del 97 %, pero sin la radiación ionizante; sin embargo, existe un mayor costo en relación con la TC. Reddy y colaboradores propusieron que una puntuación combinada de US-Alvarado podría reducir la necesidad de tomografías computarizadas en pacientes con sospecha de apendicitis.
Scores
La historia y el examen físico han sido las modalidades más importantes en la evaluación de un paciente con sospecha de apendicitis. La adición de valores de laboratorio de rutina ayuda aún más en el diagnóstico. La puntuación de Alvarado, descrita por primera vez en 1986, utiliza ocho factores predictivos de la historia, el examen físico y los estudios de laboratorio para categorizar la sospecha de apendicitis en grupos de probabilidad. Los factores incluyen (en orden de mayor valor predictivo) sensibilidad abdominal localizada en el cuadrante inferior derecho, leucocitosis de nueva aparición, migración del dolor, desviación a la izquierda (neutrofilia/leucocitosis), fiebre, náuseas/vómitos, anorexia y dolor de rebote directo. Dicha puntuación ha sido validad en diferentes momentos desde entonces.
Sin embargo, a medida que el uso de imágenes topográficas computarizadas estuvo más disponible con una calidad de imagen mejorada, los médicos se volvieron menos dependientes del juicio clínico completo. A medida que comenzaron a surgir pruebas de la asociación con la radiación y el mayor riesgo de cáncer de por vida, la atención volvió a centrarse en los sistemas de puntuación.
En 2008, se demostró que la puntuación de respuesta inflamatoria de apendicitis propuesta por Andersson y Andersson, supera a la puntuación de Alvarado en la predicción de apendicitis avanzada y general. Una evaluación prospectiva reciente concluyó que el uso de la puntuación de respuesta inflamatoria de apendicitis reduciría el uso de imágenes de diagnóstico. Esta puntuación utilizó factores similares de la historia y el examen físico, como dolor, rebote, defensa, leucocitosis, fiebre, vómitos y desviación a la izquierda, pero con la adición de proteína C reactiva.
