Las primeras cirugías de hernia en la ingle se realizaron a finales del siglo XVI. Involucraron la reducción del saco de hernia y su resección, el refuerzo posterior de la pared del canal inguinal al aproximar sus componentes musculares y fasciales. Posteriormente, se introdujeron muchas variantes de reparación de hernia. La utilización de material protésico inició en la década de 1960, solo en pacientes de edad avanzada con hernias inguinales recurrentes. Los resultados favorables a largo plazo de estas reparaciones con malla alentaron la adopción de la técnica en pacientes más jóvenes. Actualmente, la mayoría de los cirujanos en el mundo favorecen la reparación de la malla de las hernias inguinales. En Dinamarca, con sus estadísticas completas de reparación de IH en una base de datos nacional, el uso de malla actualmente se acerca del 100%. En Suecia, el uso de malla es superior al 99%.
A principios de la década de 1980, se realizaron técnicas mínimamente invasivas para la reparación de hernia de la ingle por primera vez. También se han desarrollado técnicas endoscópicas peritoneales trans abdominales (TAPP) y totalmente extra (TEP), colectivamente, «cirugía endoscópica o laparo-endoscópica”.
Aplicar el adagio de que cualquier técnica, minuciosamente enseñada y realizada con frecuencia trae buenos resultados, es válido. Algunas técnicas se aprenden fácilmente y ofrecen buenos resultados, mientras que otras pueden ser muy difíciles de dominar pero ofrecen excelentes resultados. Todas estas técnicas dependen en gran medida del conocimiento de los cirujanos sobre la anatomía, el número de casos y la dedicación a la cirugía de hernias inguinales.
Por lo tanto, frente al resultado, surgen interrogantes sobre qué factores deben guiar adecuadamente la toma de decisiones quirúrgicas. ¿Se puede estandarizar el tratamiento de la HI o se debe individualizar? si es individualizado, ¿qué determinantes deberían influir en las elecciones de los cirujanos?
Opciones de tratamiento para pacientes sintomáticos y asintomáticos
Aproximadamente un tercio de los pacientes con hernia inguinal (HI) son asintomáticos. Hasta hace poco, el manejo de la HI implicaba la reparación quirúrgica independientemente de la presencia de síntomas, con el fundamento de que la cirugía para los HI asintomáticos previene las complicaciones de la hernia (encarcelamiento o estrangulación).
Con base en la literatura actual, no es posible determinar si una estrategia de manejo conservador/vigilante es segura para hombres sintomáticos con HI. Del mismo modo, es imposible determinar la tasa de complicaciones herniarias (estrangulación u obstrucción intestinal) en pacientes sintomáticos. Además, la espera vigilante plantea cuestiones éticas.
Elegir la mejor o más adecuada técnica de reparación de hernias inguinales es un verdadero desafío. La mejor técnica quirúrgica debe tener los siguientes atributos: bajo riesgo de complicaciones (dolor y recurrencia), (relativamente) fácil de aprender, recuperación rápida, resultados reproducibles y rentabilidad. La decisión también depende de muchos factores como: características de la hernia, tipo de anestesia, preferencia del cirujano, capacitación, capacidades y logística. Los deseos del paciente deben ser considerados. Existen diferencias culturales entre cirujanos, países y regiones. Las emociones también pueden desempeñar un papel.
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Técnicas de reparación con o sin malla.
Las técnicas convencionales sin implante de malla o de cierre primario tienen el inconveniente de realizar una aproximación de los bordes con mucha tensión, produciendo isquemia y necrosis con el desgarro subsecuente de los tejidos al actuar fuerzas contrarias que tienden a la separación de dichos bordes y llevan a un índice de recurrencias que oscila entre el 15 al 20% en hernias inguinales primarias y del 10 al 50% en hernias ventrales e incisionales.
Las Directrices europeas de 2009 opinaron que la reparación de la hernia inguinal de Shouldice era la mejor técnica sin malla. Desde entonces, ningún estudio ha ofrecido nueva evidencia con respecto a una comparación entre técnicas sin malla. Quedan dudas sobre el valor de una técnica sin malla en ciertos casos como las hernias indirectas en pacientes varones jóvenes. También hay regiones (países de bajos recursos en particular) donde la malla no está disponible y los cirujanos deben usar la mejor técnica sin malla. También algunos pacientes rechazan un implante de malla. Por lo tanto, qué técnica sin malla es mejor sigue siendo una pregunta importante.
El uso de técnicas con aplicación de mallas para la reparación de hernias inguinales e incisionales disminuye hasta un 75% la frecuencia en la aparición de recidivas a mediano plazo, aunque se reporta en la actualidad recidivas tardías conforme se aumenta el período de seguimiento a 20-30 años en los pacientes que fueron reparados con mallas.
La ventaja potencial de utilizar una malla es la de proporcionar soporte adicional o de refuerzo a la pared abdominal, disminuir la tensión sobre el área del defecto herniario y proporcionar una matriz sobre la cual se producirá una proliferación guiada de fibroblastos, células endoteliales (angiogénesis) y creación de tejido conjuntivo que reforzará el defecto aponeurótico aunque sin mejorar la calidad de estos tejidos de neoformación pues esto es una característica genética del paciente.
La técnica de Lichtenstein con la colocación onlay de una malla plana es el criterio estándar en la reparación abierta de HI. Se han descrito muchas alternativas a la técnica original: la técnica de plug-and-patch fue la primera, seguida de la técnica de Trabucco y, el Prolene Hernia System (PHS).
Con excepción de pacientes pediátricos en quienes no está indicada la colocación de material protésico, casi en todos los pacientes con hernia inguinal se recomienda el uso de malla en forma rutinaria.
En cuanto a técnicas laparoscopicas, La preperitoneal transabdominal (TAPP) y la extraperitoneal total (TEP) difieren, aunque ambas técnicas son de uso generalizado. En ambos, la malla se inserta en el plano preperitoneal pero utiliza un acceso diferente a ese plano. En la TEP se utiliza un abordaje totalmente preperitoneal con o sin ayuda de balón de disección. En TAPP se realiza una laparoscopia. La diferencia de enfoque confiere una ventaja teórica a favor de TAPP. La anatomía es más fácil de identificar al comenzar con una laparoscopia y la presencia y tipo de hernia en el lado contralateral se puede identificar antes de iniciar la disección. En TEP no es necesario abrir y cerrar el peritoneo. Los estudios que comparan TAPP y TEP muestran tasas de complicaciones similares para seroma, edema escrotal, hinchazón del cordón, atrofia testicular, lesión de la vejiga urinaria, lesiones del nervio inguinal, dolor crónico y recurrencia. Las complicaciones relacionadas con el acceso pueden diferir: existe un mayor riesgo de lesiones viscerales durante la entrada transabdominal con TAPP, mientras que existe un mayor riesgo de lesiones vasculares durante la entrada extraperitoneal y la disección durante la TEP.
ABIERTO O ENDOSCOPICO
Ambos abordajes con colocación de prótesis son efectivas para el manejo de las hernias inguinales, ventrales e incisionales con similares índices de recidivas. La reparación abierta y laparoscópica ofrecen ventajas similares. Hay discreta ventaja en cuanto a menor tiempo de hospitalización, dolor y de retorno a sus actividades con la reparación endoscópica. Existe mayor facilidad técnica al reparar hernias fuera de la línea media y cercanas a bordes óseos con la vía laparoscópica. (Consenso 90%. Evidencia 2, Recomendación B)
En hernias inguinales no hay diferencia significativa en cuanto a recidivas por uno u otro abordaje. En relación con complicaciones, su frecuencia también es la misma, pero estas, suelen ser más graves en la reparación laparoscópica. El uso de las técnicas endoscópicas en hernias inguinales es cuestionable cuando se compara con la simplicidad y economía de la reparación abierta bajo anestesia local en plan ambulatorio.
Cuando el cirujano tiene suficiente experiencia en las técnicas respectivas, las técnicas laparoendoscópicas y de Lichtenstein tienen tiempos de operación, tasas de complicaciones perioperatorias que necesitan reintervención y tasas de recurrencia comparables. Las técnicas endoscópicas muestran ventajas en cuanto al dolor postoperatorio precoz y tardío y la rapidez de recuperación.
Los costos operativos directos para la reparación laparoscópica de HI son más altos, pero caen a niveles comparables con la reparación de Lichtenstein cuando se consideran los aspectos de la calidad de vida y los costos comunitarios totales.
