El bypass gástrico en Y de Roux versus la fundoplicatura

Para la enfermedad por reflujo gastroesofágico en pacientes con obesidad produce resultados comparables.

Introducción

La prevalencia de la obesidad y sus condiciones comórbidas continúa aumentando. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de esas enfermedades comórbidas comunes y, de la misma manera, su prevalencia está aumentando. Actualmente, alrededor del 15% al 25% de las personas en Los países de altos ingresos tienen ERGE. Las consecuencias de la ERGE, cuando no se tratan, incluyen, en orden de incidencia, esofagitis, estenosis esofágica, esófago de Barrett y adenocarcinoma de esófago.

El tratamiento de la ERGE es multifactorial, comenzando con modificaciones en el estilo de vida y agentes farmacológicos. En algunos pacientes con obesidad, la pérdida de peso también puede ayudar a mejorar los síntomas. En los casos refractarios, además del tratamiento médico y la modificación del estilo de vida, la fundoplicatura laparoscópica con cruroplastia es la cirugía de elección. Sin embargo, la literatura actual ha demostrado que no todos los pacientes son los candidatos ideales para la fundoplicatura. Cuando se trata a pacientes con un índice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m2, la funduplicatura es menos duradera, con mayores tasas de recurrencia y más complicaciones posoperatorias que en pacientes con un IMC <35 kg/m2. La práctica actual es ofrecer un bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) a pacientes con obesidad grave.

El bypass gástrico en Y de Roux es un tratamiento eficaz para la obesidad que permite a los pacientes lograr y mantener la pérdida de peso durante varios años después de la operación. La mejora y la remisión de las comorbilidades relacionadas con la obesidad también están bien publicadas. También se sabe que el bypass gástrico en Y de Roux mejora los síntomas de ERGE. Varios estudios señalan que en pacientes sin obesidad, una BGYR modificada puede lograr la resolución de los síntomas de ERGE refractaria. Sin embargo, varios estudios han observado la recurrencia de los síntomas de ERGE o ERGE de novo después de la BGYR en algunos pacientes.

Método

Realizamos una revisión retrospectiva de una base de datos de calidad mantenida prospectivamente. Se incluyeron pacientes con un índice de masa corporal de 35 que se presentaron por enfermedad por reflujo gastroesofágico y posteriormente se sometieron a bypass gástrico en Y de Roux o funduplicatura. Se revisaron los resultados perioperatorios y los datos de las pruebas de pH.  Los resultados informados por los pacientes incluyeron el índice de síntomas de reflujo, la disfagia, la calidad de vida relacionada con la salud de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y las puntuaciones del formulario corto. Los datos se analizaron mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon.

Resultados

• Los pacientes sometidos a RYGB tenían más probabilidades de soportar un curso hospitalario complicado
• Las mediciones objetivas de la exposición al ácido (phmetria) después de RYGB y funduplicatura no fueron estadísticamente significativas
• Las mediciones subjetivas observaron un mejor control de los síntomas de ERGE después de la funduplicatura en comparación con RYGB
• La pérdida de peso fue más significativa después de RYGB en comparación con la funduplicatura

Discusión

La enfermedad por reflujo gastroesofágico afecta a una porción importante de la población. Tanto la funduplicatura como el BGYR son abordajes quirúrgicos eficaces para el alivio de los síntomas de ERGE. El éxito de la fundoplicatura se ha estudiado en la literatura y se ha observado que los pacientes con síntomas típicos, respuesta preoperatoria a agentes farmacológicos e IMC más bajo tienen más probabilidades de tener buenos resultados a largo plazo. Un estudio retrospectivo de un solo centro estratificó los resultados de 224 pacientes sometidos a funduplicatura laparoscópica por peso. Casi un tercio de los pacientes con un IMC >30 kg/m2 experimentaron recurrencia de los síntomas de ERGE en comparación con aquellos con un IMC <25 kg/m2 (31,3% frente a 4,5%, P < 0,0001, respectivamente). Esto demostró un impacto negativo de la obesidad en el control de la ERGE a largo plazo después de la funduplicatura.

Se ha propuesto el compromiso de la reparación y envoltura crural debido al aumento de la presión intraabdomina,l como mecanismo del fracaso de la funduplicatura en la obesidad. Por estas razones, el BGYR ha sido el procedimiento de elección para pacientes con obesidad grave y ERGE al mismo tiempo Sin embargo, Estudios más recientes con datos a más largo plazo
revelan que el RYGB puede no provocar una remisión de por vida de los síntomas de ERGE.

El bypass gástrico en Y de Roux ha demostrado ser un excelente método para perder peso; las investigaciones señalan una pérdida de exceso de peso de al menos entre un 40 % y un 70 % a los 5 años. Es excelente para mejorar el control glucémico y otros comorbilidades, como hipertensión y dislipidemia. Nuestros datos pudieron comparar la pérdida de peso después de la
funduplicatura y el BGYR en pacientes con obesidad que presentaban una queja primaria de ERGE. Como era de esperar, la funduplicatura no produjo mucha pérdida de peso. Los pacientes de la cohorte RYGB pudieron mantener una TBWL superior al 26 % a los 5 años. En pacientes con obesidad y ERGE, siempre se recomienda inicialmente la pérdida de peso para aliviar los síntomas. Además de aliviar la presión intraabdominal mediante la pérdida de peso, el pequeño remanente gástrico de un BGYR, con menos células parietales en la bolsa resultante, produce mucho menos ácido que un estómago nativo. Esto conduce a una menor posibilidad de exposición al ácido a nivel del esófago. Además, se ha demostrado que la bolsa remanente se vacía mucho más rápido que un estómago normal. Esto también disminuye la exposición al ácido del esófago. Además, la reconstrucción anatómica elimina el reflujo biliar, lo que también ayuda al alivio de los síntomas.

Una desventaja de un BGYR para ERGE en pacientes con obesidad en este estudio fue el aumento de la tasa de complicaciones hospitalarias en comparación con el grupo de funduplicatura. Nuestra población de pacientes experimentó ingresos a la unidad de cuidados intensivos, con mayor frecuencia secundarios a complicaciones respiratorias. Las complicaciones tempranas en el BGYR ocurren con mayor frecuencia en comparación con otros procedimientos bariátricos, como la gastrectomía en manga laparoscópica, con tasas del 8% al 20%. Se ha demostrado que los pacientes con un IMC más alto tienen tasas más altas de complicaciones. En nuestro estudio, los reingresos a los 30 días y las visitas al servicio de urgencias no mostraron diferencias significativas, sin mortalidad para ninguno de los dos procedimientos. Por otro lado, un beneficio adicional del RYGB en comparación con la funduplicatura es la remisión de comorbilidades médicas.

En conclusión, tanto el BGYR como la funduplicatura disminuyen los síntomas de ERGE. Los datos subjetivos muestran que los pacientes que requieren RYGB pueden quejarse de peores síntomas de reflujo, en comparación con los pacientes con funduplicatura. Los datos objetivos no señalan diferencias significativas en las pruebas de pH posoperatorias.

Es apropiado y seguro ofrecer funduplicatura o BGYR a pacientes con IMC >35 kg/m2 a pesar de los datos previos. La elección del abordaje quirúrgico debe estar más dirigida a las necesidades del paciente y a los objetivos deseados en el momento de la visita clínica inicial.