La Colecistectomía Laparoscópica (CL) es una de las cirugías gastrointestinales más frecuentes, incluso considerada de acuerdo a las Pautas de Tokio 2018 como el estándar de oro en pacientes colecistitis aguda, sin embargo, presenta una incidencia importante de lesiones via biliar, entre 0.3%-0.7%. Siendo la principal causa de esta una mala interpretación de la imagenología de las estructuras fisiológicas: ducto cístico (DC), conducto hepático común (CHC), conjunción del conducto hepático común (CCHC) y conducto biliar común (CBD). En consecuencia se da un impacto en la calidad de vida del paciente junto con repercusiones legales para el equipo médico. Entre los métodos propuestos para ayudar a mejorar esta problemática se encuentra la técnica en la que se utiliza COLANGIOGRAFIA EN TIEMPO REAL, la cual consta de inyectar verde de indocianina (ICG) en el paciente, que posteriormente permite obtener una imagen del área mediante fluorescencia de infrarrojo cercano (NIRF)2, permitiendo un mejor análisis visual de la anatomía biliar extrahepática durante el procedimiento de CL.
COLANGIOGRAFÍA ICG FLUORESCENTE EN PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA La CL (colecistectomia laparoscopica) temprana es el tratamiento estándar de oro para pacientes con colecistitis aguda leve (grado I) y moderada (grado II) que no responden al tratamiento conservador inicial (dentro de las 24 h) si se realiza dentro de las 72 h desde el inicio de los síntomas. La colangiografía con ICG puede ser muy desafiante en un entorno de emergencia, cuando la inflamación y las adherencias en el ligamento hepatoduodenal pueden dificultar la identificación de elementos biliares durante la disección. Alcanzar el CVS (visión critica de seguridad) puede ser particularmente difícil en tales situaciones. La colangiografía de fluorescencia NIR en colecistectomías de emergencia es una herramienta segura y útil para prevenir LVB durante la CL. Sin embargo, los datos disponibles requieren una mayor elaboración en estudios controlados aleatorios en un mayor número de pacientes con colecistitis aguda sometidos a CL con la ayuda de colangiografía fluorescente intraoperatoria.
DETECCIÓN DE VARIANTES BILIARES MEDIANTE FLUORESCENCIA ICG
Varios informes han subrayado la importancia en la detección de variantes biliares. La colangiografía fluorescente permite la identificación intraoperatoria de conductos de Luschka, conductos biliares aberrantes, variaciones anatómicas y aberraciones de la vesícula biliar. En estudios específicos, la precisión diagnóstica de NIRF-C en la evaluación de la anatomía de la via biliar se ha comparado con la de la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), que es la herramienta diagnóstica radiológica estándar de oro para el estudio preoperatorio del árbol biliar.
COLANGIOGRAFÍA FLUORESCENTE EN PACIENTES OBESOS
En general, nuestra opinión es utilizar la fluorescencia para realizar una disección completa del triángulo hepatoquístico en pacientes con sobrepeso y obesidad para obtener una visualización de buena calidad de la anatomía biliar. En casos difíciles en los que el cirujano no puede comprobar claramente la anatomía biliar, debe respetar un grosor suficiente entre el sitio de disección y el conducto biliar principal trabajando cerca del infundíbulo de la vesícula biliar para evitar lesiones biliares inesperadas. Las imágenes NIR no pueden considerarse un sustituto de una buena disección e identificación de estructuras.
La cirugía guiada por fluorescencia es una de las innovaciones más recientes en cirugía laparoscópica y robótica. La visualización de la anatomía biliar mediante fluorescencia durante la cirugía se está convirtiendo en uno de los enfoques más prometedores en la cirugía mínimamente invasiva. Este método novedoso es una poderosa herramienta para detectar variantes biliares que podría guiar a los cirujanos durante la disección para prevenir lesiones mayores del conducto biliar, y tiene un enorme potencial para ser considerado el estándar de oro durante todas las colecistectomías.
Desde hace un año en Hospital Angeles Morelia, el grupo de entusiastas de la cirugía de mínima invasión gastrointestinal y ginecología, se propuso aplicar esta tecnología al adquirir el equipo RUBINA, NIR/ICG OPAL de KARL STORZ. Desde entonces la experiencia en los diferentes procedimientos como son: anastomosis en bypass gástrico, anastomosis en cirugía de colon y recto, cirugía de endometriosis profunda (histerectomía, resección intestinales, visualización de ureteros) y mas comúnmente en cirugía de vesícula, ha ido in crescendo. Actualmente somos el único grupo en el estado con esta tecnología. *****
1) Pesce A, Piccolo G, Lecchi F et al.. Fluorescent cholangiography: An up-to-date overview twelve years after the first clinical application. World. J Gastroenterol 2021; 27(36): 5989-6003
***** Dr. Rodrigo Bucio Jaime. Especialista en Cirugía Laparoscópica
***** Dr. Armando Menocal Tavernier. Especialista en Cirugía de Endometriosis
***** Dr. Luis de la Puente Murguía. Especialista en Bariatria
***** Dr. Giuseppe Briceño Sáenz. Especialista en Bariatria
***** Dr. Miguel Tapia Alanis. Especialista en Colon y Recto
***** Dr. Ramon Valencia Esparza. Especialista en Bariatria
***** Dr. Jorge Zepeda Ortega. Especialista en Ginecología
****** Dr. Rubén Sanchez Cortez. Especialista en Ginecología
