Antecedentes
La hernia inguinal tiene una incidencia de por vida del 27% en hombres y del 3% en mujeres. La cirugía es el tratamiento recomendado, pero no hay consenso sobre el mejor método. La reparación abierta es la más popular, pero existen preocupaciones sobre el riesgo de dolor crónico en la ingle. La reparación laparoscópica es cada vez más aceptada por el menor riesgo de dolor crónico, aunque su tasa de recurrencia aún no está clara.
La reparación preperitoneal transabdominal (TAPP) y la reparación totalmente extraperitoneal (TEP) son dos de las principales técnicas laparoscópicas utilizadas. Los abordajes laparoscópicos han ganado popularidad recientemente y algunos cirujanos aprecian la incidencia significativamente menor de dolor postoperatorio a largo plazo, pero ha habido algunas preocupaciones con respecto a un posible aumento del riesgo de recurrencia después de la reparación TEP. Esto se ha informado con mayor frecuencia en la hernia inguinal unilateral primaria en comparación con la hernia recurrente. A pesar de esta preocupación, TEP se ha adoptado como el procedimiento de elección debido a un menor riesgo de lesiones intraabdominales en comparación con la reparación TAPP, así como a los resultados comparativamente buenos, especialmente cuando lo realizan cirujanos expertos.
Esta descripción general de las revisiones tiene como objetivo informar, mediante la identificación, el análisis y la síntesis de las numerosas revisiones sistemáticas publicadas que evalúan la eficacia comparativa de las reparaciones abiertas y laparoscópicas para la hernia inguinal.
Recurrencia de hernia
En general, la mayoría de las revisiones no mostraron evidencia de diferencias en las tasas de recurrencia entre las reparaciones laparoscópicas y abiertas, independientemente del tipo de hernia estudiada. Sin embargo, la mayoría de las revisiones tenían intervalos de confianza (IC) amplios, por lo que no se pueden descartar efectos clínicamente importantes que favorezcan la reparación laparoscópica o abierta.
Al comparar tipos específicos de reparación laparoscópica, la mayoría de las revisiones que compararon TAPP con reparación abierta no mostraron resultados estadísticamente significativos. Un estudio que utilizó datos de participantes individuales (DPI) y, encontró un menor riesgo de recurrencia para la TAPP en comparación con la reparación abierta sin malla, pero este hallazgo no se repitió en una revisión más reciente.
Al comparar TEP versus reparación abierta, los resultados de los metanálisis variaron considerablemente y la mayoría tuvo amplios intervalos de confianza. Tres revisiones encontraron evidencia de menos recurrencias para reparaciones abiertas en comparación con TEP.
Dolor Cronico
Las definiciones de dolor crónico variaron y oscilaron entre un mes y un año después del procedimiento. Cinco revisiones que informaron este resultado estudiaron las hernias inguinales primarias solas y otras cinco, observaron solo las hernias inguinales recurrentes.
La mayoría de las revisiones de hernias primarias (o mixtas primarias/recurrentes) sugirieron consistentemente que las reparaciones laparoscópicas tienen un menor riesgo de dolor inguinal crónico en comparación con las reparaciones abiertas, independientemente de si se usó TAPP/TEP o malla abierta/sin malla, y aunque los tamaños del efecto variado, muchas revisiones mostraron razones de probabilidad de alrededor de 0,5, lo que indica una reducción del 50% en las probabilidades de tener dolor crónico para la reparación laparoscópica en comparación con la reparación abierta. En particular, en las cuatro revisiones sistemáticas que evaluaron cualquier reparación laparoscópica versus abierta, la reparación laparoscópica se asoció con una reducción estadísticamente significativa (rango: 26% a 46%) en las probabilidades o el riesgo de dolor crónico.
Discusión
No hubo pruebas claras de una diferencia en las tasas de recurrencia entre las reparaciones laparoscópicas y abiertas para la hernia inguinal. Sin embargo, en general se encontró que las técnicas laparoscópicas tienen menos dolor inguinal crónico, independientemente de la reparación abierta o laparoscópica específica considerada, o del tipo de hernia (hernia primaria o recurrente) que se estudió.
Estos hallazgos son similares a los publicados en una guía clínica reciente en la que cirujanos de hernia experimentados e investigadores de todo el mundo hicieron recomendaciones basadas en tasas de recurrencia comparables entre reparaciones laparoscópicas y abiertas. La guía enfatizó que las tasas de recurrencia siguen siendo comparables, especialmente cuando las cirugías fueron realizadas por cirujanos altamente calificados.
Para el dolor crónico de la ingle, encontramos que las reparaciones laparoscópicas se asociaron consistentemente con un dolor menor en comparación con las reparaciones abiertas, independientemente del tipo de reparación o los tipos de hernia estudiados. Esto es a pesar de la notable diferencia en las definiciones de dolor inguinal crónico entre las revisiones incluidas.
En las hernias recurrentes, existe preocupación por el riesgo de dolor crónico, que está determinado principalmente por el enfoque elegido para la reparación. Las pautas del grupo HerniaSurge, señalaron que la reparación de una hernia recurrente siempre es un desafío en comparación con una hernia primaria, y enfatizaron que el reingreso a través de un tejido cicatricial aumenta el riesgo de atrapamiento/daño de nervios y vasos sanguíneos y aumenta potencialmente el riesgo de dolor inguinal crónico y atrofia testicular. Por lo tanto, la guía recomienda que si la reparación previa es una reparación abierta, entonces se favorece fuertemente el abordaje laparoscópico debido al menor riesgo de daño a las estructuras.
En conclusión, aunque el resumen no ha encontrado pruebas claras de diferencias en las tasas de recurrencia entre las reparaciones laparoscópicas y abiertas, en general se ha demostrado que las técnicas laparoscópicas tienen menos dolor posoperatorio a largo plazo en comparación con las reparaciones abiertas.
