Siendo una de las causas más comunes del abdomen agudo, la apendicitis aguda (AA) constituye el pan de cada día de la práctica de cualquier cirujano general. Con los avances recientes en el manejo de la AA, se ha generado mucha controversia en torno a los algoritmos diagnósticos, los posibles diagnósticos diferenciales y la ponderación de las opciones de manejo, sin consenso absoluto en la literatura. Desde que Alvarado describió su sistema de puntuación clínica del mismo nombre en 1986 para estratificar el riesgo de AA, ha habido un aumento de puntuaciones adicionales para guiar la gestión posterior y la evaluación de la mortalidad. Además, el avance de la literatura sobre el papel de los antibióticos, las variaciones en la apendicectomía y sus complementos han ampliado el repertorio de opciones de tratamiento del cirujano. Debido a la variada presentación, las herramientas diagnósticas y de manejo de la AA también se han propuesto en grupos especiales como pacientes embarazadas, ancianos e inmunocomprometidos.
Es esencial distinguir entre AA complicada y no complicada, ya que afecta la toma de decisiones. La AA complicada suele incluir perforación con peritonitis, flemón o formación de abscesos, lo que representa entre el 2% y el 10% de todos los casos de AA. Un flemón se describe como una masa inflamatoria que incluye las vísceras adyacentes inflamadas y el epiplón mayor, mientras que un absceso se describe como una masa apendicular que contiene pus. La apendicitis en ausencia de estos se define como no complicada. La apendicectomía (abierta o laparoscópica) es el tratamiento estándar para la AA. Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que los antibióticos solos pueden ser adecuados en pacientes seleccionados: NOM. La descripción clásica de los principios de NOM de Ochsner-Sherren se relaciona con AA complicado: un paciente con masa en cuadrante inferior derecho. Actualmente, la NOM se describe tanto en la AA no complicada como en la complicada.
ENFOQUES QUIRÚRGICOS
Cirugía Abierta
Las apendicectomías abiertas ahora rara vez se realizan como opción inicial. Es importante familiarizarse con este abordaje porque puede ser necesario cuando se encuentran contraindicaciones para la laparoscopia o adherencias difíciles o en ambientes austeros donde la laparoscopia no está disponible. En 1894, Charles McBurney describió la incisión oblicua en el cuadrante inferior derecho y el abordaje de división del músculo, que continuó utilizándose hasta finales del siglo XX (antes de esto, los cirujanos solían utilizar un abordaje de laparotomía en la línea media). Se cree que una incisión Rockey-Davis o transversal en el cuadrante inferior derecho justo lateral al músculo recto y a través del punto de McBurney proporciona un mejor resultado cosmético y más acceso a la pelvis.
Cirugía laparoscópica
Semm, un ginecólogo alemán y pionero de la cirugía laparoscópica, realizó la primera apendicectomía laparoscópica en 1980, que anteriormente se había utilizado principalmente como herramienta de diagnóstico en cirugía ginecológica. Sus intentos de llevar esta nueva técnica a la cirugía convencional se encontraron con una gran cantidad de escepticismo y reacciones violentas por parte de la comunidad quirúrgica. Durante los siguientes años, sus esfuerzos para promover la cirugía laparoscópica finalmente provocaron la “revolución laparoscópica” que condujo a su adopción generalizada no solo en la apendicectomía sino también en la colecistectomía, han evolucionado varios avances en la técnica y la instrumentación, y numerosos estudios apoyan la apendicectomía laparoscópica como el tratamiento goldstandard actual de la apendicitis, con mejores resultados en comparación con el abordaje abierto.
Un metanálisis de 33 ensayos controlados aleatorios prospectivos, que representan a más de 3500 pacientes, mostró que la apendicectomía laparoscópica en adultos tuvo una disminución estadísticamente significativa en la incidencia de infección de la herida, la duración de la hospitalización y las complicaciones posoperatorias, y una disminución más temprana volvió al trabajo. Esta conclusión no se aplica a la población pediátrica.
La apendicectomía laparoscópica es segura y reduce la morbilidad postoperatoria en pacientes con obesidad mórbida. En una revisión sistemática y metanálisis que incluye 12 estudios con 126237 pacientes de edad avanzada en el grupo de laparoscopia y 213201 pacientes de edad avanzada en el grupo abierto, Wang et al informaron que la apendicectomía laparoscópica se asoció con una mortalidad posoperatoria más baja, infección de la herida y menor duración de la cirugía. duración de la estancia hospitalaria. Por lo tanto, la apendicectomía laparoscópica es segura en pacientes obesos y ancianos. Si bien existe el beneficio del drenaje percutáneo para manejar un absceso intraabdominal posoperatorio > 4 cm de tamaño, el drenaje abdominal de rutina después de una apendicectomía por apendicitis complicada no tiene ningún beneficio clínico.
Cirugía laparoscópica de incisión única
La cirugía laparoscópica de incisión única (SILS) se ha descrito desde 1997 para la colecistectomía. Esta técnica utiliza una incisión para acceder a la cavidad peritoneal, colocando múltiples puertos quirúrgicos a través de esta incisión. El motivo principal de este procedimiento es la estética. Múltiples estudios han demostrado la viabilidad de esta técnica. Sin embargo, SILS tiene un tiempo operatorio más prolongado y es más costosa. los pacientes tenían más dolor postoperatorio.
Cirugía Transluminal por Orificios Naturales
La cirugía transluminal por orificios naturales (NOTES) es un procedimiento mediante el cual se accede a la cavidad peritoneal a través de un orificio natural: el estómago por la boca, la vagina en las mujeres o el recto. Una vez que se accede a la cavidad peritoneal de esta manera, se realiza el procedimiento quirúrgico. Descrito por primera vez en 2007, se ha utilizado para realizar apendicectomías e incluso resecciones de colon. Existen siglas adicionales para este procedimiento: apendicectomía transgástrica (TGAE) y apendicectomía transvaginal (TVAE). En 2008, la Sociedad Alemana de Cirugía General y Visceral formó el Registro NOTAS alemán (GNR) para rastrear y seguir la cirugía NOTES realizada en Alemania.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Los niños, las mujeres embarazadas, los ancianos y el estado inmunocomprometido plantean desafíos únicos de diagnóstico y manejo para la AA.
La ecografía es simple, barata, fácilmente disponible y una modalidad de diagnóstico precisa. La ecografía también se recomienda en pacientes embarazadas, ya que elimina la exposición del feto a la radiación. Sin embargo, Wi et al informaron tasas de visualización del apéndice muy bajas y propusieron utilizar la resonancia magnética como imagen de primera línea en pacientes embarazadas con dolor abdominal sospechoso de AA.
El manejo oportuno puede reducir el aborto espontáneo. Los cirujanos deben ser conscientes de que la edad gestacional conduce a un cambio significativo en la ubicación de la base apendicular en relación con el punto de McBurney. Rutinariamente ofrecemos apendicectomía laparoscópica en pacientes embarazadas. El neumoperitoneo a baja presión, la inclinación lateral izquierda para reducir la compresión uterina de la vena cava y un equipo anestésico con entrenamiento obstétrico son esenciales para obtener buenos resultados. Como tal, si bien se debe tener precaución, no se debe negar indebidamente a las pacientes una apendicectomía durante el embarazo. Recomendamos que la apendicectomía se realice en un centro con recursos disponibles para atender las urgencias obstétricas.
Ninguna edad es inmune a AA, en ancianos es poco frecuente y atípica. Son comunes la presentación tardía, la asociación con malignidad, la asociación con AA complicada. En un metaanálisis de 12 estudios y 126.237 pacientes, Wang et al, informan que la mortalidad posoperatoria fue menor en pacientes ancianos tratados con laparoscopia que con apendicectomía abierta Los pacientes ancianos e inmunocomprometidos tienen respuestas inflamatorias limitadas. En tales pacientes, los sistemas de puntuación clínica tienen un papel menor en el diagnóstico. Anshul et al informaron de un paciente con abdomen silente pero con diagnóstico de AA en la tomografía computarizada. La atención perioperatoria debe personalizarse con un umbral bajo para sospechar complicaciones.
RESUMEN
Múltiples aspectos del enfoque para el manejo de AA siguen siendo objeto de debate en la literatura. El papel de los sistemas de puntuación clínica y de imágenes en el diagnóstico temprano y preciso de la AA. La NOM y la apendicectomía siguen siendo opciones válidas con sus propios méritos y desventajas. La apendicectomía laparoscópica es ampliamente aceptada como segura con los beneficios de una recuperación temprana y una reducción de la infección de la herida en comparación con la apendicectomía abierta. El comportamiento relacionado con el miedo está probado durante la pandemia de COVID-19, como lo demuestra un retraso en la presentación. La evaluación histológica de las muestras del apéndice tiene valor en la detección de neoplasias malignas incidentales.
Seguimos siendo cautelosos sobre el riesgo recurrente de AA, los tumores no advertidos y la resistencia a los antimicrobianos. En pacientes seleccionados para apendicectomía, el momento (apendicectomía de intervalo versus a tiempo) y el abordaje (apendicectomía laparoscópica versus abierta) necesitan discusión. Además, con el abordaje laparoscópico, la incisión única versus la incisión convencional de tres puertos y los métodos de cierre del muñón necesitan discusión.
Históricamente, el manejo no quirúrgico ha sido subestimado, pero ahora está viendo un resurgimiento en el apoyo académico y puede ser más rentable. El futuro puede ver un nuevo enfoque que combine un examen físico más detallado y un mejor uso de estudios de laboratorio e imágenes médicas, lo que lleva a que se justifique de manera segura un manejo más no quirúrgico.
Transcripción parcial
– World J Gastrointest Surg 2021 Nov 27;13(11):1293-1314. doi: 10.4240/wjgs.v13.i11.1293. Acute appendicitis-advances and controversies
– Surg Clin North Am 2018 Oct;98(5):1005-1023. doi: 10.1016/j.suc.2018.05.006. Epub 2018 Jul 13. Evolution and Current Trends in the Management of Acute Appendicitis