La pancreatitis aguda es una enfermedad impredecible y potencialmente letal.
El pronóstico depende principalmente del desarrollo de insuficiencia orgánica e infección secundaria de necrosis pancreática o peripancreática. En los últimos 10 años, el tratamiento de la pancreatitis aguda se ha movido hacia un enfoque multidisciplinario, personalizado y mínimamente invasivo. A pesar de las mejoras en el tratamiento y la atención crítica, la pancreatitis aguda grave todavía se asocia con altas tasas de mortalidad.
Introducción.
La pancreatitis aguda es la enfermedad gastrointestinal más común que requiere hospitalización aguda, con una incidencia anual de 34 por 100 000 años-persona en países de altos ingresos. La enfermedad se caracteriza por una respuesta inflamatoria local y sistémica y tiene un curso clínico variable. La mayoría de los pacientes presentan pancreatitis aguda leve, que es autolimitada y generalmente se resuelve en 1 semana. Aproximadamente el 20 % de los pacientes desarrollan pancreatitis aguda moderada o grave, con necrosis del tejido pancreático o peripancreático o insuficiencia orgánica, o ambas, y una tasa de mortalidad considerable del 20 al 40 %.
El tratamiento de la pancreatitis aguda ha experimentado cambios considerables en los últimos 10 años, es decir, la introducción de un enfoque multidisciplinario personalizado que incluye intervenciones endoscópicas, radiológicas y quirúrgicas mínimamente invasivas para la necrosis pancreática y peripancreática infectada y las mejoras en la atención crítica han reducido tanto la morbilidad como la mortalidad.
Diagnóstico y etiología.
Diagnóstico y etiología.
Los pacientes con pancreatitis aguda suelen presentar dolor intenso en la parte superior del abdomen. El diagnóstico se basa en el cumplimiento de dos de tres criterios: (1) dolor abdominal superior, (2) amilasa o lipasa sérica (o ambas) de al menos tres veces el límite superior normal, o (3) hallazgos compatible con pancreatitis aguda en las imágenes (TC con contraste [CECT], MRI o ecografía abdominal; Si se presentan hallazgos clínicos y de laboratorio típicos, no se requieren imágenes adicionales para confirmar el diagnóstico de pancreatitis aguda. No obstante, las imágenes pueden estar indicadas en la fase temprana cuando existe incertidumbre diagnóstica. La pancreatitis necrosante comúnmente solo puede detectarse en imágenes de 72 a 96 h después del inicio de los síntomas.
Etiología.
Las guías actuales recomiendan la identificación de las causas de la enfermedad lo antes posible. Los cálculos biliares (45%) y el abuso de alcohol (20%) son las causas más frecuentes de pancreatitis aguda en la mayoría de los países de ingresos altos.
Las causas menos comunes son los medicamentos, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), hipercalcemia, hipertrigliceridemia, infección, genética, enfermedades autoinmunes y trauma (quirúrgico). Las pruebas diagnósticas iniciales estándar de la pancreatitis aguda incluyen la evaluación del historial médico (p. ej., consumo de alcohol y medicación, antecedentes familiares y enfermedad de cálculos biliares conocida), examen físico, pruebas de laboratorio (p. ej., enzimas hepáticas, triglicéridos séricos y calcio) y ultrasonografía transabdominal. Si no se identifica ningún factor causal mediante estas pruebas iniciales, se indica una evaluación exhaustiva para reducir el riesgo de recurrencia de la enfermedad.
Complicaciones locales definidas según los criterios revisados de Atlanta (A) Colección líquida peripancreática aguda: pancreatitis edematosa intersticial en menos de 4 semanas. (B) Colección necrótica aguda: pancreatitis necrosante en menos de 4 semanas. (C) Pseudoquiste pancreático: pancreatitis edematosa intersticial de más de 4 semanas. (D) Necrosis amurallada: pancreatitis necrotizante de más de 4 semanas.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de la pancreatitis aguda es de apoyo e incluye una estrecha vigilancia de los signos vitales, el equilibrio de líquidos, el alivio del dolor y la nutrición. Los pacientes son mejor tratados por un equipo multidisciplinario, que normalmente incluye un gastroenterólogo, un cirujano, un radiólogo (intervencionista) y un dietista.
Reanimación con líquidos y manejo del dolor.
La respuesta inmunitaria sistémica que suele acompañar a la pancreatitis aguda conduce a la extravasación de líquido en el tercer espacio, lo que podría provocar hipovolemia, hipoperfusión, insuficiencia orgánica y, en última instancia, la muerte. Por lo tanto, la reanimación adecuada con líquidos es esencial para corregir la pérdida de líquidos, mantener un volumen intravascular adecuado y aumentar la perfusión o microperfusión de órganos.
La terapia de fluidos óptima con un control estricto de los signos vitales al principio del curso de la enfermedad mejora el resultado clínico. Sin embargo, un reemplazo de fluidos no dirigido puede ser perjudicial y potencialmente letal. Aunque la evidencia sobre la velocidad óptima de infusión de líquidos es escasa, las guías actuales recomiendan la fluidoterapia intravenosa con 5-10 ml/kg por h hasta una frecuencia cardíaca de menos de 120 por min, presión arterial media entre 65 mm Hg y 85 mm Hg, y una diuresis de más de 0,5 a 1,0 ml/kg por hora. La infusión con solución de lactato de Ringer parece estar asociada con una menor probabilidad de desarrollar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y concentraciones reducidas de de proteína C reactiva, en comparación con una infusión con solución salina normal, y por lo tanto, la solución de lactato de Ringer debe ser la opción preferida.
El dolor abdominal intenso es el síntoma más predominante y angustiante para los pacientes y requiere analgésicos adecuados de acuerdo con la escala de tratamiento del dolor de la OMS. Ningún analgésico en particular es superior en términos de eficacia o seguridad. Sin embargo, los opioides podrían disminuir la necesidad de analgésicos complementarios. Se ha sugerido que la perfusión del páncreas mejora mediante la administración de anestesia epidural. Un estudio retrospectivo multicéntrico encontró que el uso de analgesia epidural en pacientes con pancreatitis aguda, ingresados en la unidad de cuidados intensivos, se asoció con una reducción en la mortalidad diaria a 30 dias, en comparación con pacientes que no usaron analgesia epidural (mortalidad del 2 % frente al 17 %).
Nutrición
El soporte nutricional óptimo mantiene la función de barrera intestinal, inhibe la translocación bacteriana y disminuye el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. mortalidad (11 % frente a 7 %) en comparación con la alimentación a demanda. Por lo tanto, la alimentación por sonda enteral puede iniciarse una vez que los pacientes tienen una ingesta calórica insuficiente después de 72 h. Aunque a menudo se cree que la alimentación nasogástrica se asocia con un mayor riesgo de aspiración en comparación con la alimentación nasoyeyunal, dos pequeños ensayos aleatorios demostraron que la alimentación nasogástrica era segura y bien tolerada. En comparación con la alimentación enteral, no se recomienda la nutrición parenteral de rutina. por su riesgo asociado de complicaciones, necesidad de cirugía y mortalidad.
Prevención de complicaciones infecciosas
En la pancreatitis aguda, las infecciones tempranas relevantes, como neumonía o bacteriemia, así como una infección secundaria posterior de necrosis pancreática o peripancreática, podrían provocar sepsis y tener un efecto sustancial en el resultado clínico.
Se cree que la infección secundaria de la necrosis pancreática o peripancreática resulta de la translocación bacteriana de microorganismos desde la luz intestinal. No obstante, el uso profiláctico de antibióticos no reduce el riesgo de infección secundaria. Además, la administración de antibióticos profilácticos se asocia con la desarrollo de bacterias multirresistentes y sobreinfección fúngica. Por lo tanto, los antibióticos solo se recomiendan como tratamiento de infección secundaria confirmada o sospechada clínicamente.
El ensayo multicéntrico aleatorizado PROPATRIA46 encontró una mayor tasa de mortalidad en los pacientes que recibieron probióticos enterales que en los que no los recibieron. Por tanto, las guías actuales no aconsejan la administración de probióticos para el tratamiento de la pancreatitis aguda.
¿Cuándo se debe realizar la colecistectomía?
En casos de PA leve, la colecistectomía debe realizarse lo antes posible dentro de las 48-72 h [ o como máximo una semana [después del inicio de los síntomas, e idealmente, antes de iniciar la realimentación. En comparación con la colecistectomía de intervalo, la colecistectomía temprana después de una PA leve no aumenta las complicaciones posoperatorias ni la tasa de conversión. La laparoscopia sigue siendo el abordaje de referencia . El riesgo de recaída de AP es del 13 al 17%, si no se realiza la colecistectomía durante el mismo período de hospitalización. La colangiografía perioperatoria debe realizarse como un medio para buscar un cálculo biliar residual en el conducto biliar común. Cuando el cálculo biliar persiste, se puede extraer quirúrgicamente o endoscópicamente, según la plataforma técnica disponible.
En los casos de PA grave, solo se recomienda la colecistectomía de intervalo, una vez que se hayan reducido o controlado las secreciones de necrosis pancreática, y una vez que el paciente ya no presente insuficiencia orgánica y muestre un estado nutricional satisfactorio. Si bien no existe un cronograma determinado con precisión para la intervención, los períodos de espera a menudo se prolongan en pacientes que pueden estar hospitalizados durante varios meses. La laparotomía subcostal derecha puede representar una opción para pacientes que han tenido voluminosas colecciones de líquido necrótico y/o varios drenajes.
Se recomienda la colecistectomía después de la esfinterotomía endoscópica(CPRE) para reducir el riesgo de recaída de AP y colecistitis.
El riesgo de recaída de PA después de la colecistectomía es mayor en pacientes sin función hepática anormal en el día 1 y/o sin sedimento o cálculos biliares revelados por ultrasonografía, también en el día 1.
