PUNTOS CLAVE
- Los trastornos de la vesícula biliar son las enfermedades quirúrgicas más comunes tratadas por el cirujano general.
- Los factores de riesgo para los cálculos biliares incluyen la edad avanzada, el sexo femenino, la obesidad y ciertas etnias, incluido el indio norteamericano.
- El tratamiento estándar de oro es la colecistectomía laparoscópica.
- Operar temprano en el curso de la enfermedad disminuye los días de hospital en general y no conduce a aumento de complicaciones, conversión a procedimientos abiertos o mortalidad.
- La colecistitis durante el embarazo es un problema desafiante para los cirujanos. La intervención quirúrgica generalmente es segura tanto para la madre como para el feto, dada la mejor morbilidad del abordaje laparoscópico en comparación con el abierto, aunque se debe tener mayor precaución en mujeres con pancreatitis por cálculos biliares.
La mayoría de las personas con cálculos biliares son asintomáticas. Los estudios basados en la población sugieren que entre el 10 % y el 18 % de las personas con cálculos biliares silenciosos desarrollan dolor biliar y el 7% requiere intervención quirúrgica. Del uno al 4% de las personas con cálculos biliares desarrollan complicaciones como colecistitis aguda, pancreatitis por cálculos biliares y coledocolitiasis. La incidencia de la enfermedad de la vesícula biliar aumenta con la edad, lo que lo convierte en un tema importante en nuestra población que envejece.
COLECISTITIS AGUDA
Representa del 14% al 30% de las colecistectomías, se define como la inflamación de la vesícula biliar, generalmente causada por la obstrucción del conducto cístico. Las causas más comunes de obstrucción del conducto cístico son los cálculos biliares o el lodo biliar, aunque otras causas menos comunes incluyen una masa (tumor primario o pólipo de la vesícula biliar), parásitos o cuerpos extraños (se han descrito balas). La colecistitis también puede ocurrir en ausencia de cálculos biliares y se conoce como colecistitis acalculosa.
Cuando el conducto cístico está obstruido, la mucosa de la vesícula biliar continúa produciendo moco pero no tiene salida para el drenaje, lo que lleva a un aumento de la presión de la vesícula biliar, estasis venosa, seguida de estasis arterial e isquemia y necrosis de la vesícula biliar. El tejido necrótico puede provocar complicaciones como la perforación de la vesícula biliar y el empiema.
La mayoría de los pacientes tienen síntomas de dolor abdominal epigástrico o en el cuadrante superior derecho. A menudo, este dolor comienza como un dolor abdominal epigástrico difuso y desarrolla una cualidad similar a una banda que se irradia alrededor de la espalda. A medida que empeora la inflamación de la vesícula biliar, el dolor tiende a localizarse en el cuadrante superior derecho. Los pacientes también pueden describir episodios previos de cólico biliar, en los que el dolor aparece en oleadas (de ahí el término cólico) y, a veces, es posprandial, sobre todo después de comidas ricas en grasas. Los pacientes a menudo describen que el dolor los despierta en medio de la noche. Las náuseas, los vómitos y la anorexia se asocian comúnmente con la colecistitis aguda.
El ultrasonido transabdominal es la principal modalidad de imagen utilizada para diagnosticar la colecistitis crónica. La mayoría de los pacientes con colecistitis crónica tienen evidencia de cálculos biliares en la ecografía. Estos hallazgos de imagen combinados con una historia de dolor abdominal compatible con cólico biliar generalmente son diagnósticos de cólico biliar y colecistitis crónica.
El tratamiento de la colecistitis crónica es una colecistectomía electiva. La mayoría de los pacientes con síntomas biliares típicos y cálculos biliares en las imágenes mejoran los síntomas después de una colecistectomía.
COLEDOCOLITIASIS
La migración de cálculos hacia el conducto biliar común (CBC o COLEDOCO) puede causar la obstrucción del flujo de bilis en el intestino delgado, lo que resulta en dolor, ictericia y, en ocasiones, colangitis (infección de bilis/via biliar). La coledocolitiasis primaria se refiere a cálculos formados directamente dentro del árbol biliar, mientras que la coledocolitiasis secundaria se refiere a cálculos migrados desde la vesícula biliar.
La migración de cálculos al colédoco facilitada por las contracciones de la vesícula biliar también es una complicación de los cálculos biliares. La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad, y entre el 20% y el 25% de estos pacientes con cálculos biliares sintomáticos tienen cálculos en el colédoco y en la vesícula biliar. El registro sueco, mostró una prevalencia del 11,6% de coledocolitiasis detectada durante la colangiografía intraoperatoria en pacientes con litiasis vesicular sintomática.
Las complicaciones por la presencia de cálculos del colédoco son el dolor biliar y la ictericia obstructiva secundaria a la obstrucción y posterior dilatación del árbol biliar, la colangitis por infección bacteriana facilitada por la obstrucción biliar y finalmente la pancreatitis aguda biliar. Las complicaciones que más requieren intervención endoscópica o quirúrgica son las que se presentan en presencia de coledocolitiasis.
El principal problema para el correcto manejo de la colecistocoledocolitiasis es llegar al diagnóstico reduciendo los procedimientos diagnósticos inútiles e invasivos. Generalmente, la sospecha de la enfermedad surge por la presencia de síntomas específicos asociados a una alteración de los índices de colestasis seguida de una ecografía (US) abdominal. Los signos y síntomas de estos son bien conocidos y mencionados anteriormente. En su lugar, es necesario centrarse en las investigaciones diagnósticas serológicas e instrumentales preoperatorias. La alteración de la bilirrubina total y directa, la gamma-glutamiltransferasa y la fosfatasa alcalina siempre se ha asociado a la sospecha de coledocolitiasis, así como la presencia de valores elevados de citólisis hepática, ya que se encuentra en presencia de coledocolitiasis no reconocida. Hasta la fecha, la bilirrubina total y directa se consideran los marcadores más fiables para la sospecha de coledocolitiasis, pero no se deben subestimar las demás pruebas bioquímicas hepáticas.
La ecografía abdominal es el primer examen no invasivo, económico y practicable que se realiza prácticamente en cualquier lugar. Este examen también es útil para evaluar la presencia de otras enfermedades hepáticas. La alta sensibilidad de la ecografía (96%) para el estudio de la vesícula biliar y la identificación de cálculos en su interior se debe a la proximidad del órgano a la pared abdominal ya la ausencia de gas interpuesto.
Desafortunadamente, la ecografía a menudo no logra confirmar la presencia de coledocolitiasis, en estas situaciones, es necesario evaluar la presencia de signos indirectos de obstrucción, como la dilatación del colédoco. La Colangionresonancia (CRM) y la US endoscópica (EUS) son actualmente los exámenes radiológicos utilizados de forma rutinaria para evitar procedimientos innecesarios y más invasivos, como la CPRE (Endoscopia) . Específicamente, MRC ahora se considera el procedimiento no invasivo más preciso para la detección de coledolitiasis, con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 96%. No es invasivo, no requiere contraste y se puede realizar sin anestesia.
La Colecistectomia laparoscopica (CL) se confirma como el estándar de oro para el tratamiento de la colelitiasis sintomática, pero la elección terapéutica para la coledocolitiasis no está clara. Para esta última situación, las estrategias disponibles, realizadas de forma mínimamente invasiva, se pueden dividir en tratamientos de dos sesiones y tratamientos de una sola sesión. La primera categoría incluye CPRE preoperatoria seguida de LC y LC seguida de CPRE posoperatoria; la segunda categoría incluye LC con exploración de via biliar laparoscopica y LC con CPRE intraoperatoria, también llamada técnica de encuentro o rendezvous laparoendoscopico.
La CPRE preoperatoria seguida de CL es el tratamiento más utilizado en todo el mundo. Varios estudios han demostrado que este enfoque de dos sesiones es seguro y eficaz. A menudo requiere dos rondas de anestesia y dos hospitalizaciones, y en el tiempo entre los dos procedimientos, algunos pacientes pueden escapar de la CL, quedando satisfechos con los resultados de la CPRE preoperatoria. Por lo tanto, para esta modalidad de tratamiento, es una buena regla no retrasar demasiado la CL y también evitar la aparición de eventos recurrentes. Otra opción es la CL seguida de CPRE postoperatoria. Esta técnica rara vez se realiza como primera elección para el tratamiento de la colelitiasis con coledocolitiasis porque en un bajo porcentaje de los casos fracasa en el fin previsto.
El manejo de la colelitiasis con coledocolitiasis debe realizarse de manera adecuada. Un retraso en el diagnóstico de esta condición patológica puede aumentar la morbimortalidad. A diferencia de otras enfermedades que tienen un diagnóstico certero, la presencia de cálculos en el colédoco en ocasiones es solo sospechosa. El manejo se ha vuelto multidisciplinario y se involucran más figuras profesionales (radiólogos, gastroenterólogos, endoscopistas y cirujanos), y se adaptará cada vez más no solo a un paciente específico sino también a los recursos disponibles de un entorno específico para tener el mejor manejo posible. Sin embargo, la endoscopia y la cirugía siempre conservan un papel diagnóstico y terapéutico central.
PANCREATITIS BILIAR
La pancreatitis aguda (PA) consiste en la inflamación aguda del páncreas. En el 20% de los casos, la PA es edematosa intersticial (IEP), benigna y autolimitada en una semana. En el 80% de los casos, la PA se considera necrosante y se caracteriza por una necrosis más o menos extensa de la glándula pancreática.
En el 30 al 70% de los casos, la PA se debe a un cálculo biliar. Los factores de riesgo para PA biliar incluyen: sexo femenino, edad > 70 años y cálculos biliares que miden menos de 5 mm; el género masculino es un factor de riesgo para formas complicadas y muerte. Las tasas de mortalidad oscilan entre el 8 y el 10% y las tasas de morbilidad en las formas graves entre el 30 y el 40%.
El mecanismo de la PA biliar consiste en un cálculo biliar que migra y afecta el conducto pancreático principal, creando un aumento de presión dentro, con eliminación defectuosa y reflujo de las secreciones pancreáticas. El tripsinógeno se activa de manera inapropiada, provocando la autodigestión pancreática. La respuesta inflamatoria así desencadenada culmina en la liberación de citocinas en la circulación sistémica, lo que conduce a un aumento de la permeabilidad capilar, toxicidad celular directa y necrosis pancreática. Los fenómenos de hipoxemia e insuficiencia circulatoria son fuentes de insuficiencia orgánica.
La versión revisada de 2012 de la clasificación de Atlanta define dos fases de evolución AP. La fase temprana corresponde a la primera semana y está marcada por reordenamientos inflamatorios e isquémicos pancreáticos y peripancreáticos; la segunda fase comienza al final de la segunda semana cuando aparecen complicaciones locales y regionales.
En la PA menor o benigna, el paciente es hospitalizado en una sala de cirugía digestiva o gastroenterología «convencional». En casos de PA grave o con comorbilidades importantes, se recomienda hospitalizar al paciente en una unidad de cuidados continuos o intensivos. El manejo de la AP debe ser multidisciplinario, asociando equipos de gastroenterología, cirugía digestiva, cuidados intensivos y radiología.
En casos de PA leve, la colecistectomía debe realizarse lo antes posible dentro de las 48-72h, o como máximo una semana después del inicio de los síntomas, e idealmente, antes de iniciar la realimentación. En comparación con la colecistectomía de intervalo, la colecistectomía temprana después de una PA leve no aumenta las complicaciones posoperatorias ni la tasa de conversión. La laparoscopia sigue siendo el abordaje de referencia . El riesgo de recaída de AP es del 13 al 17%, si no se realiza la colecistectomía durante el mismo período de hospitalización. La colangiografía perioperatoria debe realizarse como un medio para buscar un cálculo biliar residual en el conducto biliar común. Cuando el cálculo biliar persiste, se puede extraer quirúrgicamente o endoscópicamente, según la plataforma técnica disponible.
La intención es que la detección y tratamiento temprano de la litiasis vesicular, evite complicaciones que mermen el estado de salud y calidad de vida del paciente, sin mencionar que los gastos hospitalarios y del personal medico, aumentan de acuerdo a la cantidad o dificultad de procedimientos que haya que hacer para regresar al paciente a su vida normal. No por eso todas las cirugías de vesícula son una urgencia, no hay que dejarse engañar. La presencia y gravedad de síntomas indican la inminencia de la cirugía, el estado general del paciente y las condiciones físicas para la cirugía juegan un papel importante y es donde el criterio y expertise del cirujano, hacen la diferencia en el éxito del procedimiento.
