La colecistectomía laparoscópica (CL) es el procedimiento quirúrgico más utilizado para los cálculos biliares sintomáticos en todo el mundo. En comparación con la cirugía abierta, la CL ha sido ampliamente aceptada por sus ventajas.
A principios de la década de 1990, algunos cirujanos introdujeron la seguridad y la viabilidad de realizar una CL en entornos ambulatorios. Hasta ahora, la CL ambulatoria no ha sido ampliamente aceptada, especialmente en las regiones en desarrollo. La principal reticencia es la preocupación por una posible detección errónea de la aparición de complicaciones durante el postoperatorio. Por lo tanto, los principios básicos son necesarios para determinar el proceso ambulatorio y garantizar la mayor probabilidad de éxito con la máxima seguridad para los pacientes candidatos. Sin embargo, en la actualidad, todavía no existen criterios de selección de pacientes para CL ambulatorios ampliamente reconocidos en la comunidad quirúrgica
La definición de cirugía ambulatoria en Gran Bretaña e Irlanda es clara; el paciente es ingresado y dado de alta el mismo día, con cirugía ambulatoria como manejo previsto. Debe evitarse el término «estancia de 23 horas»; esto se usa en el sistema de atención médica de los Estados Unidos, pero en el Reino Unido se cuenta como atención hospitalaria y no debe confundirse con la cirugía ambulatoria.
En los últimos 10 años, la complejidad de los procedimientos continúa en aumento, con una gama más amplia de pacientes que ahora se consideran aptos para la cirugía ambulatoria. A pesar de estos avances, las tasas generales de cirugía ambulatoria siguen siendo variables.
El objetivo de que el 75 % de la cirugía electiva se realice como casos ambulatorios sigue vigente, pero la cirugía mínimamente invasiva ahora está bien establecida, lo que permite realizar más procedimientos como cirugía ambulatoria y deberían ser posibles tasas aún mayores. La estancia hospitalaria más corta y la movilización más temprana también reducen el riesgo de infecciones adquiridas en el hospital y tromboembolismo venoso.
Selección de pacientes
Los pacientes pueden ser derivados para cirugía ambulatoria desde clínicas ambulatorias, departamentos de emergencia o atención primaria. Los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, así como la evidencia publicada de resultados exitosos en pacientes con múltiples comorbilidades, han cambiado el énfasis en la selección de pacientes. Ahora se acepta que la mayoría de los pacientes son apropiados para la cirugía ambulatoria, a menos que exista una razón válida por la cual una estadía de una noche sería beneficiosa. Se recomienda que los cirujanos y el departamento de anestesia acuerden localmente un enfoque multidisciplinario, con protocolos acordados para la evaluación del paciente, incluidos los criterios de inclusión y exclusión para la cirugía ambulatoria. La evaluación del paciente para cirugía ambulatoria se divide en tres categorías principales: social, médica y quirúrgica.
Factores sociales
El paciente debe comprender el procedimiento planificado y los cuidados postoperatorios y dar su consentimiento informado para la cirugía ambulatoria. Los criterios tradicionales para el alta de cirugía ambulatoria incluían la presencia de un cuidador durante las 24 h del postoperatorio. Esto ahora se está reevaluando y se reconoce que para algunos procedimientos menores, la atención postoperatoria de 24 horas puede ser un requisito excesivo, mientras que para cirugías complejas puede ser insuficiente.
Es fundamental que, después de procedimientos bajo anestesia general o regional, un adulto responsable acompañe al paciente a su casa; sin embargo, puede que no siempre sea esencial que un cuidador permanezca durante el período completo de 24 horas. Se han evaluado varios modelos, incluido un sistema de sala virtual en el que los pacientes son dados de alta sin atención domiciliaria durante la noche, pero se les hace un seguimiento telefónico durante las primeras 24 h, ubicando a los cuidadores en los hogares de los pacientes durante la noche o dando de alta a grupos seleccionados de pacientes sin cuidado durante la noche.
Factores médicos
La aptitud para un procedimiento debe relacionarse con el estado funcional del paciente determinado en la evaluación preanestésica, y no por el estado físico ASA, la edad o el índice de masa corporal. Los pacientes con una enfermedad crónica estable, como la diabetes, a menudo se tratan mejor como casos de día porque la interrupción de su rutina diaria es mínima. Los únicos pacientes que habitualmente no se incluyen en la cirugía ambulatoria son aquellos con condiciones médicas inestables. En estas circunstancias, cabe preguntarse si es seguro continuar con el procedimiento o si se debe retrasar hasta que se haya optimizado el estado del paciente. Una vez optimizado, puede ser apropiado proceder como un caso de día.
La obesidad en sí misma no es una contraindicación para la cirugía ambulatoria, ya que los pacientes con obesidad mórbida pueden ser tratados de forma segura por expertos, siempre que se disponga de los recursos adecuados. Esto incluye tener en cuenta el tiempo adicional para la anestesia y la cirugía, así como la presencia de asistentes y equipos capacitados. La incidencia de complicaciones durante la operación o en la fase de recuperación temprana es mayor en pacientes con índice de masa corporal en aumento. Sin embargo, estos problemas aún ocurrirían con la atención de pacientes hospitalizados y, por lo general, se habrán resuelto o tratado con éxito en el momento en que se dé de alta a un paciente de día. Además, los pacientes obesos se benefician de las técnicas anestésicas de corta duración y la movilización precoz asociada a la cirugía ambulatoria ]. Se debe considerar la profilaxis prolongada de la trombosis venosa profunda.
La apnea obstructiva del sueño (AOS) no es una contraindicación absoluta para la cirugía ambulatoria. Se recomienda evitar la medicación postoperatoria con opiáceos en estos pacientes. La técnica óptima, si cabe, es la anestesia regional.
En 1997, Voitk también informó que la colecistectomía ambulatoria es segura para el paciente de alto riesgo (ASA III y IV). , o edad >70). Recientemente, Gregori et al. demostró la seguridad de la CL ambulatoria en pacientes obesos con un resultado similar en pacientes no obesos.
Factores quirúrgicos
El procedimiento no debe conllevar un riesgo significativo de complicaciones postoperatorias graves que requieran atención médica inmediata, por ejemplo, hemorragia o inestabilidad cardiovascular. Los síntomas posoperatorios (como el dolor y las náuseas) deben poder controlarse mediante el uso de una combinación de medicación oral y técnicas anestésicas locales.
El procedimiento no debe prohibir que el paciente reanude la ingesta oral a las pocas horas de finalizar la cirugía. Los pacientes deben poder movilizarse antes del alta, por ejemplo, caminar con un brazo enyesado, pero si no es posible una movilización completa, se debe instituir y mantener una profilaxis adecuada contra la tromboembolia venosa.
A pesar de que la CL ha experimentado cuatro décadas de desarrollo, la dificultad de la CL varía mucho, dependiendo principalmente del grado de inflamación de la vesícula biliar y la anatomía del triángulo de Calot. La evaluación preoperatoria inadecuada a menudo conduce a complicaciones graves, como lesiones iatrogénicas del conducto biliar y sangrado posoperatorio. Por lo tanto, sugerimos enfáticamente que el paciente candidato sea evaluado cuidadosamente con respecto a la inflamación de la vesícula biliar y la posible variación anatómica. Además, se sabe que las pruebas de laboratorio anormales, así como el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar en la ecografía, son factores de riesgo que predicen una operación compleja. Estudios previos han demostrado que la operación prolongada podría predecir las incapacidades del alta ambulatoria. Por lo tanto, recomendamos que la operación difícil inesperada se considere un criterio de exclusión.
Los resultados del estudio sistemático mas actual mostraron que los criterios del aspecto médico pueden ampliarse bajo una adecuada evaluación y preparación preanestésica y los criterios del aspecto quirúrgico deben incluir más parámetros de laboratorio o de imagen para garantizar la seguridad quirúrgica.
Recomendaciones
- La evaluación y la preparación preanestésica minuciosas dirigidas por un anestesista y a cargo de una enfermera, así como el alta basada en el protocolo, son fundamentales para una cirugía ambulatoria segura y eficaz.
- La aptitud para un procedimiento debe relacionarse con el estado funcional del paciente en lugar del estado físico ASA
- Es posible realizar la mayoría de las cirugías en adultos y niños como casos de día
- Todas las unidades de cirugía ambulatoria deben tener un líder clínico cuyas responsabilidades incluyan el desarrollo de políticas locales.
- Todos los anestesistas deben estar familiarizados con las técnicas que permitan al paciente someterse a un procedimiento con el mínimo estrés y la máxima comodidad para permitir el alta temprana, incluidos los bloqueos nerviosos regionales y el bloqueo neuroaxial, como la anestesia espinal.
- Todos los miembros del equipo multidisciplinario deben estar capacitados en la práctica de cirugía ambulatoria
- Deben existir folletos de asesoramiento, formularios de evaluación y protocolos de alta calidad y apropiados para la edad para procedimientos específicos.
- La cirugía ambulatoria debe realizarse dentro de una unidad o área dedicada dentro del sitio principal del hospital
- Los programas de garantía y mejora de la calidad son un componente esencial de una buena atención en todos los aspectos de la cirugía ambulatoria.
Referencias:
Guidelines for day-case surgery 2019
Guidelines from the Association of Anaesthetists and the British Association of Day Surgery
C. R. Bailey, M. Ahuja, K. Bartholomew, S. Bew, L. Forbes, A. Lipp, J. Montgomery, K. Russon, O. Potparic, M. Stocker
First published: 08 April 2019
Patient selection for ambulatory laparoscopic cholecystectomy: A systematic review
Weiwei Chen et al. J Minim Access Surg. 2022 Apr-Jun.
Free PMC article