La Acalasia es un trastorno motor del esófago poco frecuente, dificulta el traspaso de los alimentos y los líquidos al estómago y que afecta de forma progresiva la calidad de vida del paciente.
La Acalasia se manifiesta como resultado del daño en los nervios del esófago que evitan que se relaje el esfínter esofágico inferior y tenga peristalsis. La teoría indica q este daño puede ser causado por una respuesta anormal del sistema inmunológico o por algún tipo de infección viral que desarrollaría esa respuesta inmune.
Los síntomas más comunes son los siguiente:
· Disfagia (sólidos y líquidos) 90%
· Regurgitación (no digerido) 76-91%
· Complicaciones respiratorias
o Tos nocturna 30%
o Aspiración 8%
· Dolor torácico 25-64%
· Pirosis 18-52%
· Pérdida de peso 35-91%
Tratamiento
Es importante recalcar, que al no conocer la causa especifica de la acalasia, no existe un tratamiento que la cure. EL manejo se vuelve paliativo y tiene 3 objetivos principales:
• Alivio de síntomas
• Mejorar vaciamiento esofágico
• Prevenir a largo plazo megaesófago
Existen 3 opciones de tratamiento: medico, endoscopio y quirúrgico.
Componentes Farmacológicos
• Nitratos y calcio-antagonistas.
– Su mecanismo de acción es Relajación de musculo liso, buscando este efecto a nivel del esfínter esofágico inferior.
• Sin embargo, una Revisión de Cochrane, Wen et al: concluye
– 2 estudios aleatorizados que valoran Nitratos
– Sin evidencia de recomendación solida.
• Nifedipina, dosis sublingual de 10–20 mg, 15–60 min posprandial:
• Disminuye la presión del EEI en 30–60%.
• Efectos adversos: hipotensión, cefalea, y ocurre en 30% de los pacientes
Segunda línea:
– Sildenafil (Inhibidor fosfodiesterasa-5) VIAGRA
• Disminuye la presión en la unión esofagogástrica (EEI) y atenúa contracciones de esófago distal.
• Dosis usual 25-50 mg con cada comida
• Otros: atropina, dicyclomina, bromuro de cimetropio (anticolinérgicos); terbutalina (B-adrenérgico) y teofilina.
No se prefieren debido a que el tratamiento es de por vida, y la tolerancia a los efectos adversos es muy poca; el paciente termina desistiendo del tratamiento.
Recomendada para aquellos pacientes que no desean, o no se les puede realizar tratamiento definitivo, ya sea dilatación neumática o miotomía, y en los que la terapia con toxina botulínica ha fallado.
Fuerte recomendación, evidencia de baja calidad.
Tratamiento Endoscopico
Toxina Botulínica A (Botox, Allergan,Inc.)
– Bloquea liberación de acetilcolina, relajando/paralizando el músculo contraído ( EEI)
• Inyección directa vía endoscópica
• Dosis 80–100u en 4/8 cuadrantes dentro del EEI
• Seguro y efectiva
– >80% con respuesta clínica positiva al mes de aplicación
– Respuesta disminuye a <60% a 1 año, por lo tanto es necesario varias sesiones de aplicación
– Efectos adversos: dolor torácico, reacción alérgica.
• 5 estudios aleatorizados comparan:
– Botox vs dilatación neumática
– Botox vs miotomia laparoscópica
• Mejoría inicial de disfagia similar
• Disminuye tras 6-12meses.
Recomendado en quienes no son candidatos a cirugía o dilatación.
Fuerte recomendación, evidencia de moderada calidad.
Dilatación Neumática.
Perlas
• La Mejoría de síntomas con respecto al tamaño de la dilación es la siguiente reportada:
– 74% (3.0cm), 86% (3.5cm) y 90% (4.0cm)
– A 4-6 años de seguimiento, 1/3 de los pacientes recae
– Remisión a largo plazo, y se vuelve un tratamiento a demanda, es decir, vuelve a tener síntomas, se corrobora estrechamiento, se dilata.
• Mujeres, 40 años, patrón tipo II son las que mejor respuesta tienen.
• Es el tratamiento con mayor costo-beneficio a 5-10años
• Opción no quirúrgica más efectiva.
– Bujías y balones, no efectivos.
– Los Dilatadores: Rigiflex, tienen diferentes calibres:
– 3.0, 3.5 y 4.0cm
– Presión requerida
– 8-15psi de aire durante 15-60seg
• Debe realizar un Esofagograma posterior para evidenciar efectividad.
• Se recomienda el aumento en el calibre de la dilatación, se de en Intervalos de 2-4 semanas
• ¿Cuáles son las contraindicaciones?
– Status cardiopulmonar grave.
– Comorbilidad que impida el procedimiento
• Complicaciones relacionadas: se presentan hasta el 33%
– Dolor torácico, neumonía por aspiración, sangrado, fiebre, desgarro, hematoma.
• La más temida de todas, es Perforación esofágica: 2% (0-16%) de los cuales 50% requerirá tratamiento quirúrgico urgente.
• El síntoma adverso posterior a la dilatación es la Pirosis: 15-35% y suele requerir manejo medico (antiácidos).
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
• La Miotomía, o cardio miotomía consiste en la disrupción de las capas musculares del esófago distal y EEI., recordemos que son fibras longitudinales y circulares, de hecho, comparando con dilatación neumática esta solo ocasiona disrupción de fibras circulares, de ahí la tasa de efectividad a largo plazo. Fue descrita en 1913 E.Heller.
• Sin embargo, a través del tiempo se han hecho 2 modificaciones importantes:
– Cortar fibras de los cardias, la inmediata continuación de fibras musculares hacia el estómago.
– Y realizar un procedimiento antirreflujo: Funduplicatura. Esto debido a que los mecanismos normales de defensa para el reflujo se abaten y es necesario contrarrestar esa sintomatología, pero sobre todo las complicaciones relacionadas.
• Diferentes abordajes
– Toracotomía, laparotomía y toracoscópica.
– Laparoscópico el más aceptado y realizado actualmente.
En estudios comparativos se extraen los siguientes datos:
• Laparoscópica vs toracoscópica (Campos)
– Mejoría sintomática (89.3% vs 77.65)
– Incidencia de RGE (14.9 vs 28.3%)
• Mortalidad: 0.1%
• Tasa de complicaciones: 6.3% (0-35%)
– Consecuencias clínicas: 0.7% (0-3%)
• Tasa de éxito: 89% (76-100%)
• Funduplicatura vs Sin funduplicatura (Campos)
– Enfermedad por reflujo e 31.5% vs 8%; p=0.001. De ahí la recomendación de realizar siempre procedimiento antireflujo.
Las series más importantes reportadas de manejo quirurgico, son las siguientes:
• Csendes 2006, Chile
– Realiza fundoplicatura parcial/anterior tipo DOR, y presentan RGE en 21.4% a 15.8 años
• Ortiz 2008 España
– Realiza fundoplicatura posterior, TOUPET, RGE 14% a 6 años
• Zhu 2008, China
– Un tipo de fundoplicatura actualmente en desuso, pocos centros la realizan o tienen experiencia por su abordaje torácico, Belsey. Sin embargo, también realizan fundoplicatura 360º, Nissen, y su tasa de reflujo es de 0%RGE en Belsey a 6 años
• Rebecchi 2008, Italia
– Nissen vs Parcial (Dor o Toupet) , RGE 0% vs 5.6% a 5 años
• Gockel 2006 Alemania
– DOR, RGE 22% a 4.6 años
El comentario final acerca del tratamiento quirúrgico, es que técnicamente se ha vuelto minino invadió a través de abdomen, es decir LAPAROSCOPICO, que esto lo hace superior a otros abordajes. También es importante comentar que a largo plazo comparado con medicamentos o dilataciones, se obtiene una mayor tasa de éxito y el resultado es inmediato, el paciente prácticamente al día siguiente estas ingiriendo líquidos sin disfagia. Evidentemente es un procedimiento de alta especialidad y debe realizarse en manos expertas y en centros donde se tenga todo lo necesario para dicho procedimiento. La miotomía siempre debe de ir acompañada de procedimiento antirreflujo. Además de realizarse una endoscopia transoperatoria como método de verificación: miotomía completa, disrupción de todas las fibras, ausencia de perforaciones, fundoplicatura derecha. Esto de alguna manera garantizara el éxito de la cirugía.
OTROS TRATAMIENTO QUIRURGICOS:
ESOFAGECTOMIA
• Se reserva al 2-5% de los pacientes, en Estadio final
– Dilatación masiva o presencia de lesiones preneoplásicas, prácticamente el esófago no sirve.
• Mejorar calidad de vida, riesgo de cáncer
• Mortalidad: 0-5.4%
• Ascenso gástrico, es la primera opción de sustitución esofágica.
Y EL MAS NOVEDOSO DE TODOS.
• Per- Oral endoscopic myotomy (POEM)
– Creación de un plano submucoso, alcanzar el EEI y realizar miotomía 7cm esofágica, 2cm gástrica.
• Tasas de éxito 89-100%
• Tasa de RGE >46%
• Importante comentar que al ser endoscópico, no conlleva un procedimiento antirreflujo, y por ende su evidente tasa de reflujo tan alta.